別記第 5 号様式（第 10 条関係）
（理事・監事）選挙
（ふりがな）
性別
候補者氏名
住
立候補届
男・女
所
勤務先施設名
勤務先住所名
生 年
月
日
上記のとおり立候補の届け出をします。
年
月
日
氏名（自署）
公益社団法人
茨城県作業療法士会
選挙管理委員会
委員長
殿
印