郵便等投票証明書交付申請書
（宛先）板橋区選挙管理委員会委員長
菅原
敏幸
公職選挙法施行令第 59 条の 3 の規定により、郵便等投票証明書の交付を受けたいので、
必要書類を添えて申請します。
27 年
1.申請日
平成
2.選挙人名簿に記載されている住所
板橋区
月
日
※住民票に記載されている住所をお
書きください
3.現住所地
※上記と別の場所にお住まいの方
は、この欄もお書きください
4.電話番号
5.生年月日
明・大・昭・平
年
月
日
6.氏名
重要
氏名は必ずご自分で
お書きください
＜＜申請に必要なもの＞＞
別紙をご覧ください。
事
務
投票区
処
理
欄
整理番号
名簿番号
新規
27-