様式第3号(第5条関係)
勤労者総合福祉センター使用料減免申請書
平成
七 尾
市
年
月
日
長
住
所
団 体 名
代表者氏名
連 絡 先
電話番号
印
次のとおり使用料を減免くださるよう申請します。
行事の名称
平成
年
月
日(
曜日)
時
分から
平成
年
月
日(
曜日)
時
分まで
利用の日時
利用予定人員
人
会場責任者
利 用 室 名
許 可 番 号
減免を受けよう
とする理由(具
体的に記入)
使
用
料
決定使用料
備考：太線枠内を記入してください。
円
減免申請額
円
円