別記第 1 号様式（第６条関係）
仙田体験交流館施設使用申込書
平成
仙田体験交流館
館長 長谷川 東
年
月
日
様
団
体
名
等
代
表
者
住
所
代
表
者
氏
名
㊞
連絡責任者氏名
連絡責任者電話番号
次のとおり施設の使用を申込みます。
使 用 目 的
使 用 施 設
□大会議室
□小会議室１
□体験工房
使 用 設 備
□有り
（内容：
参加費の徴収
（営利有無）
［
□雪室施設
□コミュニティホール
□無し
）
年
年
使 用 月 日
使 用 時 間
□調理実習室
□小会議室２
月
月
日
日
午前・午後
午前・午後
考
分から
分まで
時間］
□有り
（内容
□無し
）
利用予定人員
備
時
時
人
欄
ここから下は、記入しないで下さい。
受付番号№
受付年月日
号
年
月
日
使
用
料
※使用料は、使用当日に現金にてお支払ください。
円