様式第１５号 市 川 市 霊 園 合 葬 式 墓 地 使 用 申 込 書 平成 年 月 日 市川市長 〒 272－ 住所 申込者 ふりがな 氏名 印 電話 （ ） （電話番号は昼間連絡できる番号を記入してください。） 下記のとおり合葬式墓地の使用を申し込みます。 埋蔵または改葬の[ ]内に○をつけてください。 埋蔵 [ ] 遺骨所持 １体 [ ] 遺骨所持 １体 遺骨所持申込 申 込 区 分 改葬 ※ 遺骨の方の氏名及び（ 氏 名 ）内に申込者との続柄を記入してください。 遺骨・生前の別 遺 骨 の 埋 蔵 (収 蔵 )場 所 (市町村名) １ ( ) 遺 骨 (施 設 名 ) 氏 名 ２ ( 遺 骨 の埋 蔵 (収 蔵 )場所 遺骨・生前の別 ) 遺 骨 ・生 前 (市町村名) (施 設 名 ) 注) 裏面の使用許可を受けることができる者の要件を満たさない者は、申込みできません。 受 受 付 付 番 日 平成 年 号 第 － 抽選番号発送日 平成 年 月 日 号 月 日 使用許可を受けることのできる者は、次の要件が必要になります。 (1) 自 己 の 利 用を目的としない者 又は自己利用及び所持している遺骨の埋蔵を 目 的 と する者の場合 1. 2. 3. 4. 5. 6. 市川市内に引き続き１年以上住所を有していること。 世帯主又は戸籍の筆頭者若しくはその配偶者であること。 祭祀を主宰する者であること。 遺骨を所持していること。 現 に 一般墓地の使用許可を受けていないこと。 遺骨との間に配偶者、２等親以内の血族若しくは姻族又は養父、養母若しくは養子 のうちいずれかの関係があること。 7. 遺骨が焼骨であり、分骨でないこと。 ※要件を満たさない場合は、使用許可を受けることはできません。
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