第６号様式（第７条関係） （表） 印鑑登録関係申請書・届書 印鑑登録 登録番号 第 号 証引替交付申請書 証亡失届書 原票登録事項変更届書 廃止申請書 武蔵村山市長 殿 受 付 印 を提出します。 年 月 日申請 武蔵村山市 太 枠 の 中 だ け 記 入 し て く だ さ い 。 登録証引替交付 受 引替 □汚損 領 理由 □き損 印 住 所 登録証亡失 印 鑑 ふりがな 登 録 氏 名 者 亡失 □紛失 □盗難 理由 □焼失 年 月 日生 窓 口 に 来 た 人 □本 人 ※御本人の 場合は☑の み記入して ください。 変更 □氏名の変更 理由 □その他（ ） 住 所 登録廃止 ふりがな □代理人 受 付 原票登録事項変更 廃止 □紛失 □盗難 理由 □焼失 □不用 氏 名 入 力 照 合 登録整理 主 査 課（所）長 (日本工業規格Ａ列５番） (裏） ○代理人選任届の書きかた 注意事項 代理人選任届〈印紙不用〉 ○ この申請・届出は、本人が自ら手続をしなければなりません。 疾病その他やむを得ない理由により代理人により申請・届出す る場合は、本人が署名押印した代理人選任届が必要です。（見 本参照） 見 本 代理人 住 所 氏 名 生年月日 ○ 印鑑登録証引替交付、印鑑登録原票登録事項変更及び印鑑登録 私は、上記の者を代理人に選任し、下記の権限を 廃止を申請するときは、必ず印鑑登録証を添えて申請してくださ 委任したのでお届けします。 記 い。 ○ 印鑑登録証を亡失したときは、印鑑登録が抹消されますので、 印鑑登録証明書を必要とする場合には、新たに印鑑登録の手続を してください。 この中で必要な事項 だけ書いてください ○印鑑登録証引替交付申請 ○印鑑登録証亡失届 に関すること。 ○印鑑登録原票登録事項変更届書 ○印鑑登録廃止申請 年 月 日 委任者 住 所 氏 名 実印 武蔵村山市長 殿 ○委任者本人が便せん等の用紙に書いてください。 なお、この届書は申請届出等の用件の都度提出して ください。 ○この書面には収入印紙を貼る必要はありません。
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