第4号様式（第7条）年月日東村山市ロゴマークデザイン利用変更申請

第４号様式（第７条）
年
月
日
東村山市ロゴマークデザイン利用変更申請書
（申請先）東村山市長
（〒
－
）
住所
団体名
代表者氏名
年
月
㊞
日付で許諾を受けた東村山市ロゴマークデザインの利用について、
下記の通り許諾内容を変更したいので申請します。
記
許諾番号：
事
号
項
変
更前
変
更後
１物件の名称
２利用区分
３
主に利用（流
通・掲示）する場所
（地域）
４利用期間
５物件の種類
６有償・無償の別
７製作物の点数
８連
絡
先
団体名：
団体名：
住所：
住所：
部署名：
部署名：
担当者名：
担当者名：
電話番号：
電話番号：
メールアドレス：
メールアドレス：
●添付書類（ロゴマークデザインの変更に関する場合）
物件の完成見本（困難な場合は、写真、画像データ、イメージ図その他利用状況がわか
るものでも可）

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