不在者投票宣誓書 兼 請求書 私は、平成２７年 ４ 月１２日執行の次の選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 北海道知事選挙 北海道議会議員選挙 次の１から５のいずれかに○を付けて下さい。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） １ １ 以外の用事又は事故のため、 ア. 他の市町村 ２ イ. 市町村内（ ） ※左のアからオのいずれかに ○を付けて下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 に従事 ※左のア又はイのいずれかに ○を付けて下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 に外出･旅行･滞在 ３ ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 ※左のア又はイのいずれかに ○を付けて下さい。 ４ 交通至難の島等（ ※具体的に記載して下さい。 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 ）に居住・滞在 上記は、真実であることを誓い、併せて投票用紙および不在者投票封筒の交付を請求します。 平成 年 月 日 芦別市選挙管理委員会委員長 様 氏 名 生年月日 現 住 所 送 付 先 〒( － ) 明治 ・ 大正 年 昭和 ・ 平成 電話番号( － 月 － ) 選挙人名簿に記載 されている住所 この線より下には記入しないで下さい。 請求年月日 交付年月日 交付方法 投票年月日 所在証明書の有無 名簿番号 不 在 者 投 票 事 由 投 票 区 有 ・ 無 不受理 投 票 管理者 の決定 受 理 不受理 受 理 投 票 立会人 の意見 日
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