不在者投票宣誓書兼請求書 (105kbyte)

不在者投票宣誓書 兼 請求書
私は、平成28年7月10日執行の次の選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
参議院選挙区選出議員選挙
参議院比例代表選出議員選挙
次の1から5のいずれかに○を付けて下さい。
ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
オ.その他(
)
1
1 以外の用事又は事故のため、
ア. 他の市町村
2
イ. 市町村内(
)
※左のアからオのいずれかに
○を付けて下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
に従事
※左のア又はイのいずれかに
○を付けて下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
に外出・旅行・滞在
3
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ.刑事施設等に収容
※左のア又はイのいずれかに
○を付けて下さい。
4
交通至難の島等(
※具体的に記載して下さい。
5
住所移転のため、他の市町村に居住
)に居住・滞在
上記は、真実であることを誓い、併せて投票用紙および不在者投票封筒の交付を請求します。
平成
年
月
日
選挙管理委員会委員長 様
氏
名
生年月日
現
住
所
送
付
先
〒(
-
)
明治 ・ 大正
年
昭和 ・ 平成
電話番号(
-
月
-
)
選挙人名簿に記載
されている住所
この線より下には記入しないで下さい。
請求年月日
交付年月日
交付方法
投票年月日
所在証明書の有無
名簿番号
不 在 者 投 票 事 由
投
票
区
有 ・ 無
不受理
投 票
管理者
の決定
受 理
不受理
受 理
投 票
立会人
の意見
日