不在者投票宣誓書兼請求書私は、平成２８年７月１０日執行の次の選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。参議院選挙区選出議員選挙参議院比例代表選出議員選挙次の１から５のいずれかに○を付けて下さい。ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭オ．その他（）１１以外の用事又は事故のため、ア. 他の市町村２イ. 市町村内（） ※左のアからオのいずれかに ○を付けて下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。に従事 ※左のア又はイのいずれかに ○を付けて下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。に外出･旅行･滞在３ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難イ．刑事施設等に収容 ※左のア又はイのいずれかに ○を付けて下さい。４交通至難の島等（ ※具体的に記載して下さい。５住所移転のため、他の市町村に居住）に居住・滞在上記は、真実であることを誓い、併せて投票用紙および不在者投票封筒の交付を請求します。平成年月日選挙管理委員会委員長様氏名生年月日現住所送付先〒( － ) 明治・大正年昭和・平成電話番号( －月－ ) 選挙人名簿に記載されている住所この線より下には記入しないで下さい。請求年月日交付年月日交付方法投票年月日所在証明書の有無名簿番号不在者投票事由投票区有・無不受理投票管理者の決定受理不受理受理投票立会人の意見日