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不在者投票宣誓書兼請求書
私は、平成２７年４月１２日執行の次の選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
北海道知事選挙
北海道議会議員選挙
次の１から５のいずれかに○を付けて下さい。
ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員
に従事
1
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オ．その他（
）
１以外の用事又は事故のため、
2
ア．他の市町村
に外出・旅行・滞在
イ．市町村内（
）
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
イ．刑事施設等に収容
4
交通至難の島等（
5
住所移転のため、他の市町村に居住
※左のアからオのいずれかに
○を付けて下さい。　オの場合
は具体的に記載して下さい。
※左のア又はイのいずれかに
○を付けて下さい。　イの場合
は具体的に記載して下さい。
※左のア又はイのいずれかに
○を付けて下さい。
※具体的に記載して下さい。
）に居住・滞在
上記は、真実であることを誓い、併せて投票用紙および不在者投票封筒の交付を請求します。
平成２７年
月
日
選挙管理委員会委員長様
氏名
生年月日明治・大正・昭和・平成
現
住
所
送
付
先
〒（
－
）
電話番号（
－
年
－
月
）
選挙人名簿に記載
されている住所
この線より下には記載しないで下さい。
請求年月日
交付年月日
交付方法
不在者投票事由
平成２７年　月　日
平成２７年　月　日　郵（一）
1号・2号・3号・4号・5号
投票年月日
所在証明書の有無
名簿番号
平成２７年　月　日
受
投票立会
人の意見理
有
・
投
票
無
不
受
理
受
投票管理
者の決定理
不
受
理
区
日

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