スポルト青い森グループ２０１６ジュニアトライアスロン大会参　加　申　込　書提出日:平成　年　月　日小学１･２年生の部　小学３･４年生の部　小学５･６年生の部参加部門 (○を付けて下さい) 中学生男子の部　中学生女子の部銀行振込　・　参加料納入方法現　金ふりがな性別生　年　月　日氏　名男　・　女平成年　月日〒参加者自宅住所自宅電話在　籍学校名小学校・中学校ヘルメットの貸与 (○を付けて下さい) ( 学　年 ) - 年希望する　・　希望しない緊急連絡先(大会前及び大会当日に連絡が取れる方) 氏　名電話・携帯 ( ) - スポルト青い森グループ　２０１６ジュニアトライアスロン大会　誓約書私は、2016ジュニアトライスロン大会（以下「大会」と称す）への参加にあたり以下のことを誓約します。１　私は、大会主催者が設けた全ての規約、規則、指示に従うことに同意します。２　私は、大会競技及びその付帯行事の開催中、私個人の所有物及び運動用具に対し一切の責任を持ちます。３　私は、競技中及びその付帯行事の開催中に負傷又は死亡事故が発生した場合、私、及び私の家族、保護者、関係者はその原因の如何を問わず大会主催傷害保険による保険金給付のほかは、主催者及び大会関係者に対する一切の責任を免除いたします。４　私は、私の健康状態が良好であり、トレーニングも大会参加に備えて十分であることを誓います。更に、私は　医師の健康診断の結果、健康であることを保証されていることも誓います。５　大会開催中に私が負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し適切な処置が施されることに意義はありません。６　私は、大会に関連する放送、テレビ放映、新聞などの報道及び、スポルト青い森グループのホームページや広報誌に私の名前及び写真を自由に使用することを許可いたします。７　私は、降雨、強風など気象状態の悪化により、競技が中止になった場合、私が支払ったエントリー代が返金されないことを了承します。平成　年　月　日参加者自筆署名捺印　氏名　印保護者自筆署名捺印　氏名　印