不在者投票処理簿委員長書記長書　記受　付町　長町　議投票時間請　求　書：交付番号乙部町選挙管理委員会委員長　殿１.乙部町長選挙　投票用紙不在者投票用封筒２.乙部町議会議員選挙　投票用紙不在者投票用封筒請　求直　接使　者郵　便交　付直　接郵　便投票済役　場他町選管病院等各１枚各１枚投票用紙等送付先投票区〒頁　数頁番　号番住　所性　別男・女事　由１　２　３４　５　６台　帳 □ 抄　本 □ 番地方電　話　（　）　局番 ※住所は、できるだけ詳しく書いてください。宣　誓　書私は、平成２７年４月２６日執行の乙部町長選挙及び乙部町議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。次の１から５のいずれかに○を付けて下さい。 1 ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員に従事エ．本人又は親族の冠婚葬祭　オ．その他（　）１以外の用事又は事故のため、 2 ア．本市町村以外に外出・旅行・滞在イ．本市町村内（　） 3 ア．疾病、負傷、出産、身体障害のため歩行困難 ※左のアからオのいずれかに ○を付けて下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。 ※左のア又はイのいずれかに ○を付けて下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。 ※左のア又はイのいずれかに ○を付けて下さい。イ．監獄等に収容 4 交通至難の島等（　）に居住・滞在 5 住所移転のため、本市町村外に居住上記は、真実であることを誓い、あわせて不在者投票の請求をします。平成２７年　月　日氏　名現　住　所選挙人名簿に記載されている住所生年月日明・大・昭・平　年　月　日