様式第１号（第７条関係） 受付番号 部長 課長 主幹 係長 係 受付 年 月 日 伺い 年 月 日 決定 年 月 日 年 度 壬 生 町 国 民 健 康 保 険 ド ッ ク 検 診 助 成 金 交 付 申 請 書 被保険者証記号番号 ― 性別 男 ・ 女 生年月日 申請者氏名 昭和 年 月 日 生 検診を行うにあたって、壬生町が受診者の情報（受付番号、検診年月日、氏名、 性別、住所、生年月日、電話番号、検診区分）を検診機関に提供すること、受診者 の世帯における国民健康保険税の納付状況を確認すること、受診者はこの検診にお いて特定健康診査を受けるものであること、検診機関が検診の結果データを壬生町 に提供すること及びその結果データに基づき壬生町が受診者に対して特定保健指導 を実施することに同意し、上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 壬生町長 様 住 所 壬生町 世帯主 氏 名 申請者 氏 名 印 （電話番号 ― ） １ 同年度中にドック検診・特定健診受診の有無 有 無 ２ 前年度中に脳ドック検診受診の有無 有 無 ３ 国民健康保険税未納の有無（ 月 日現在） 有 無
© Copyright 2024 ExpyDoc
