③H28-2様式[PDF：270KB]

（様式－１）
競争参加資格確認申請書（１）
平成
年
月
日
浦添市てだこ浦西駅周辺土地区画整理組合
理事長又吉
眞孝殿
提出者
住
所：
電話番号：
商号又は名称：
代表者：職名
氏名
印
作成者担当部署：
担当者名：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
E - m a i l：
平成28年9月20日に公告がありました「前田浦西線・前田浦西１号線実施設計業務委
託（H28-2)」に係る競争入札参加資格について確認されたく、別添の書類を添えて申請
します。
なお、競争参加資格確認申請書、確認資料及び添付書類の内容については事実と相違
ないことを誓約します。
【記入要領】
１競争参加資格確認申請書は、様式－１を表紙として提出する。様式－１から様式－６（枝番含む。）
のうち入札参加資格要件の対象となる様式を漏れなく添付して提出する。（項目毎に付箋紙を付
すること）
（様式－１の２）
競争参加資格確認申請書（２）
競争入札参加資格（貴社について記入すること）２.入札参加資格に係る事項
ア地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の4の規定に該当しない者であ
ること。
【記入例：該当していない。】
イ沖縄総合事務局の平成27・28年度一般競争（指名競争）参加資格認定通知を受け
た者。業種区分：測量業務、土木関係建設コンサルタント業務、地質調査業務
ウ
沖縄県の入札参加適格合格通知を受けた者。業種区分：測量、土木、地質、調査
エ浦添市の平成27・28年度測量・建設コンサルタント等指名競争入札参加資格認定
通知を受けた者。業種区分：測量、土木関係建設コンサルタント業務、地質調査業
務、磁気、調査
【提出書類：イ・ウ・エの写しを提出】
オ会社法（平成17年法律第86号）第475条又は第644条の規定に基づく精算の開始、
破産法（平成16年法律第75号）第18条第1項若しくは第19条第1項の規定に基づく破
産手続開始の申立て、会社更生法（平成14年法律第154号）第17条の規定に基づく更
生手続開始の申立て、民事再生法（平成11年法律第225号）第21条の規定に基づく再
生手続開始の申立てがなされた者（会社更生法又は民事再生法の規定に基づく更生
手続き開始又は再生手続き開始の決定日以降を審査基準日とする経営事項審査を受
け、更生計画又は再生計画の認可の決定が確定した者を除く。）ではないこと。
【記入例：該当しない。】
カ公告日（平成28年9月20日）において、浦添市の指名停止措置を受けていない者。
【記入例：公告日現在において指名停止の措置を受けていない。】
キ警察当局から、暴力団員が実質的に経営を支配する建設業者等及びこれに準じる
ものとして公共工事からの排除の要請があり、当該状態が継続している者でないこ
と。
【記入例：該当しない。】
ク浦添市内に本店があること。
【記入例：浦添市内に本店が存在する。別記様式－２②】
ケ「技術士（建設部門：道路）」が１名以上。「RCCM（道路）」が１名以上の有資
格者が在籍していること。本業務に従事する全ての技術者が県内に常駐しているこ
と。
【記入例：技術士○○名、RCCM△△名、合計□□名在席している。】
【県内在住を確認できる書類の提出。資格証等の写しの提出】
（様式－２）
・企業の実績等
①名称
②本店の所在地
③TECRIS登録番号：
④沖縄総合事務局の平成27・28年度一般競争（指名競争）参加資格認定通知
業種区分：
登録番号：
登録業種：
⑤沖縄県の入札参加適格合格通知
業種区分：
登録番号：
登録業種：
⑥浦添市の平成27・28年度測量・建設コンサルタント等指名競争入札参加資格認定通知
業種区分：
登録番号：
登録業種：
⑦同種又は類似業務経歴（５件以上）
業務分類
業務名
発注機関
履行期間
TECRIS 登録番号：
【記入要領】
１要件の対象となっている同種又は類似業務経歴等を記載する。
２ TECRIS 登録業務においては、その写しを添付、それ以外は証明ができる資料を添付する。
３ ①、③、④、⑤、⑥を証明する写しを添付すること。なお、その写しについては明瞭な写しとす
ること、判読不能についての再（追加）提出は出来ないので注意すること。
４申請書には、項目毎に付箋紙を付すること。
（様式－３）
・企業の過去５年間の同種又は類似業務実績の概要（５件以上）
企業名：
同種（あるいは類似）業務
業務分類
業務名
TECRIS登録番号
契約金額
履行期間
発注機関名
住所/ＴＥＬ
業務概要
業務の技術的特
徴
【記入要領】
１業務分類には、入札説明書において定義した「同種業務」、「類似業務」のいずれかを記載する。た
だし、共同企業体における業務実績の場合は、公告等で認めた場合に限る。
２様式－２に記載した同種又は類似業務を記載する。
３ TECRIS 登録されている業務は内容の分かる部分写しを添付、登録のない業務は契約書等の写し及び業
務内容の分かる資料を添付すること。
４複数申請する必要がある場合には、表を増やし記入する。
（様式－４）
・技術者の配置体制
予定技術者名
所属・役職
担当する分担業務
管理技術者
担当技術者
【記入要領】
１氏名にはふりがなをふること。
２配置予定技術者については、公告時点より以前に雇用関係にあることを証明できる資料を添付すること。
（様式－５）
・予定管理・担当技術者の経歴等
区分（管理・担当）技術者
ふりがな
②生年月日
①氏名
③所属・役職
TECRIS登録番号：
④保有資格
技術士
・登録番号：
・登録年月日：
RCCM
・登録番号：
・登録年月日：
その他（名称：
）・登録番号：
・取得年月日：
⑤同種又は類似業務経歴（１件）
業務分類
業務名
発注機関
履行期間
－
TECRIS 登録番号：
－
－
⑥手持業務の状況（公告日現在）管理技術者、又は担当技術者となっている契約金額50
0万円以上
職務上の立場
業務名
発注機関
履行期間
契約金額
（契約金額合計
万円）
【記入要領】
１入札説明書の「配置予定技術者に対する要件」となっている配置技術者全て経歴等を記載する。
２ TECRIS 登録業務においては、その写しを添付、それ以外は証明ができる資料を添付する。
３業務分類には、入札説明書の「配置予定技術者に対する要件」において定義した「同種業務」、「類似
業務」のいずれかを記載する。
４資格を要件としている場合は、資格があることを判断できる「保有資格」について記載する。
５手持ち業務量を要件としている場合は、国・県・政令市・市町村・民間等の全てを記載すること。
６本業務以外の業務で配置予定技術者として特定された未契約業務がある場合は、手持業務の記載対象と
し、業務名の後ろに「特定済み」と明記するものとする。
（様式－６）
業務実績証明書
浦添市てだこ浦西駅周辺土地区画整理組合
理事長又吉
眞孝
殿
住
所
商号又は名称
氏
名
国、又は地方公共団体等との契約状況について、下記のとおりであることを証明します。
発注者
業
務
名
金額
（税込み）
着手年月
完了年月
平成○年○月
平成○年○月
(1) 発注者については、国（独立行政法人、公社及び公団を含む）又は地方公共団体に限ります。
(2) 契約書の写しを添付してください。
（様式－７）
質
問
書
会社名：
代表者名：
質問内容
事務所の名称・所在地及び担当部署
担当者氏名
連絡先（電話番号）
電子メールアドレス
質問理由
（様式－８）
入
１．件
札
書
名前田浦西線・前田浦西１号線実施設計業務委託（H28-2)
拾億
億
千万
百万
拾万
万
千
百
拾
壱
２．入札金額
上記金額で別に定める入札説明書、設計図書等及び現場等熟覧のうえ入札しました。
平成
年
月
住
所
商
号
氏
名
印
代理人氏名
印
日
浦添市てだこ浦西駅周辺土地区画整理組合
理事長又
吉
眞孝
殿
（注）入札書の記載額は、見積もった契約希望金額の１０８分の１００に相当する金額をアラビア
数字を用い、その頭部に「￥」を記入して下さい。

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