別記様式（第８条関係）平成年月日寄附金申込書白鷹町長佐藤誠七殿しらたかまち白鷹町ふるさと応援制度実施要綱に基づき、白鷹町に寄附をしたいので、次のとおり申し込みます。氏名性別ふりがな男住所〒女電話番号電子メール＊連絡が取れる電話番号又はメールアドレスをご記入下さい。平成27年4月1日以降に行われる寄附について、確定申告不要な給与所得者等が寄附を行う場合はワンストップで控除を受けられる「ふるさと納税ワンストップ特例」が創設されます。Ｑ.個人住民税課税市区町村に対する寄附の控除申請を白鷹町が代わって行うことを要請しますか？ □要請する(確定申告を行わず、白鷹町が控除に必要な事 □要請しない項を個人住民税課税市区町村に通知することに同意します。) (確定申告を行います) ＊５団体を超える地方団体へのふるさと納税を行う場合は確定申告が必要です。生年月日 (ＴＳＨ年月日) 必ずご記入下さい円１寄附金の額事務局受付欄１文化振興事業（しらたかの文化応援事業）２人材育成事業（しらたかの人づくり応援事業）２応援したい事業３観光交流事業（しらたかの観光応援事業）希望する番号の左欄に１つ ○を付けて下さい４コミュニティ形成事業（しらたかの集落応援事業）５その他（とにかく！しらたか応援事業）＊ご希望通りの使途に限定するものではないことをあらかじめご了承下さい。１全国のゆうちょ銀行、郵便局＊後日、払込取扱票(手数料無料)を送付します。〒992-0892 山形県西置賜郡白鷹町大字荒砥甲833 ２現金書留宛白鷹町役場総務課ふるさと応援制度事務局先３現金持参 TEL：0238-85-6123 ３入金方法希望する番号の左欄に ○を付けて下さい＊クレジットカードによる決済をご希望の方は町のホームページからお申込み下さい。４希望する特産品名特産品一覧よりお選び下さい＊寄附金 1 万円以上のお申込につき１点。寄付回数に制限はありません。＊ご記入いただきました個人備考欄（ご意見、ご要望等ご記入下さい。）情報は、白鷹町ふるさと応援制度に関する業務以外には使用いたしません。平成２７年４月１日改訂ＦＡＸ送信先：０２３８‐８５‐２１２８