個人専用　申込書(9月実施) コピー可看護医療系　私立大学・短大志望校判定模試（無料）【申込書】性別ふりがな年齢受験者名平成　年　月　日生年月日　発送先住所（　〒　―　）都道府県 TEL　自宅（　）　携帯（　）　FAX　（　）　※FAXがある場合は必ずご記入くださいふりがな高校名高等学校私立・公立 3　年生看護・医療系判定模試の受験に際し、データ登録用紙にご記入いただきました氏名、住所、その他の個人情報は当校で責任をもって管理し、当校からのお知らせ、統計処理を行なう目的の他、模試を受験していただいた受験生データとして今後の参考とさせていただきますが、その他の目的で使用されることは決してございませんので、データのご記入にご協力くださるようお願いいたします。受験希望会場（希望会場に〇を付けて下さい） 9月13日白鳳短期大学 9月27日大和大学受験科目（受験科目に〇を付けて下さい）英語生物基礎数学ⅠA 化学基礎国　語生物化学受験希望資格（希望資格に〇を付けて下さい）看護師　／　理学療法士　／　作業療法士　／　言語聴覚士　／　放射線技師臨床検査技師　／　臨床工学技士　／　柔道整復師　／　鍼灸師　／　教育系（　）【お問い合わせ・お申込み先】　お申込みの手続きにつきまして、ご不明な点がございましたらお気軽にお問合せ下さい。医進会　関西看護医療予備校　〒５４３－００４５　大阪府大阪市天王寺区寺田町１－７－１ TEL：０６－６７７５－１４４７／FAX：０６－６７７５－２０５１ ●受付時間：月～土（祝日を除く）10：00～20：00 URL http://www.ishinkai.net/kansai.html E-mail [email protected] 9/3までに申込書をFAX送信でお願いします。関西看護医療予備校：FAX　06-6775-2051