うず潮レーシングスポーツ安全保険加入申込書どちらかに○を付けて下さい。申請日年受付者月日２０１４年度の保険に加入する（契約期間 2015 年 3 月 31 日まで）２０１５年度の保険に加入する（契約期間 2015 年 4 月 1 日～2016 年 3 月 31 日）年齢フリガナ生年月日西暦・昭和・平成氏名男・女〒歳年（）月－住所自宅電話（）ＦＡＸ携帯電話（）血液型ＡＢＯＡＢ RH ＋－＠メールアドレススポーツ安全保険掛金 ※登録料年間掛金中学生以下８００円７００円１５００円高校生以上１８５０円６５０円２５００円 ★該当するほうに○を付けて下さい ※登録料には保険申請やカード発行・郵送の手数料、怪我発生時の手続きに関する費用などが含まれます。 ★お申込方法に○を付けて下さいウエストポイント本店またはクラブハウス申込書と年間掛金を同封のうえ、現金書留にてウエストポイント本店へ郵送してください。現金書留ファクシミリ【年間掛金振込日月店頭にて申込用紙を提出し、年間掛金をお支払い下さい。日】申込書をウエストポイント本店へＦＡＸ送信し、銀行振込みにて年間掛金を送金してください。郵送先ウエストポイント本店〒350-1105 埼玉県川越市今成４－１２－１３ TEL 049-245-4141 FAX 049-246-5799 銀行振込口座三井住友銀行川越支店普通３１８７８１１ウエストポイント ※走行日当日の申し込み・即加入はできません。お申込から登録までに数日かかります。 ※現金書留郵送時の費用、銀行振り込み手数料はお客様にてご負担願います。 ※お電話でのお申し込みはできません。 ※お預かりした情報は、スポーツ安全保険加入申し込みに付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲で利用させていただきます。日