問診票

問
ID
診票
記入者氏名
続柄
お答えできる範囲で結構ですので記入して下さい。御家族または付き添いの方が記入して下さっても結構です。
(ふりがな)
患者氏名
身長
cm
男・女
生年月日 M・T・S・H
様
年齢
妊娠（無・有）利き手右・左
kg
体重
年
月
日
歳
1. 体内に何か金属が入っていますか？（ない・ある）例：ペースメーカー、歯インプラント
2. 今日はどんな症状でいらっしゃいましたか？
1) いたい・しびれる・重い（頭・くび・肩・顔・手・足・腰・その他）
2) 手足に力が入らない・ふるえる・勝手に動く・歩きにくい
3) 口がもつれる・飲み込みにくい・言葉が出ない
4) 倒れた・意識を失った・けいれんがあった
5) もの忘れする・ボーッとしている・様子がおかしい
6) めまいがする・聞こえにくい・耳鳴りがする
7) その他
3. 2.の症状はいつごろから、どのように始まりましたか？
（今日・昨日・
日位前・
週間前・
ヶ月前
急に・ゆっくりと・徐々に・時々）
4. 今までにどんな病気や手術をされましたか？それはいつ頃でしたか？主なものを記入して下さい。
病名：
（
）手術名：（
）（
）歳ごろ
5. 他の病院に通院されている方は病名と病院名をご記入下さい。
病名
病院名
6. 飲んでいるお薬がありましたら、○を付けて下さい。持参した方は看護師にお渡し下さい。
高血圧・糖尿病・脳疾患・心臓病・その他（
）
7. 今までにお薬などでアレルギーを起したことがありますか？それは何が原因でしたか？
（ない・ある）原因：（
）例：アルコール綿、抗生物質、卵
8. ご家族にアレルギーや糖尿病・高血圧、その他脳の関係の病気の方はいらっしゃいますか？
わかる範囲で、どなたかに○を付けて病名をご記入下さい。
祖父
祖母
父
母
兄弟姉妹
おじ
おば
いとこ
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
（
）
9. 嗜好品についてお尋ねします。○を付けて下さい。
お酒を（毎日飲む・週４～６回・週２～３回・週１回・飲まない）→
たばこを（喫う・喫わない） → 喫う方は（1 日
10．閉所恐怖症（有・無）
飲む方（1 日
合くらい）
本ぐらい喫う）
11.頭の検査をしたことがありますか
（有・無）
12. どこで当院を知りましたか（他院からの紹介・友人等からの紹介・看板・WEB・ちらし・他）

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