捨様式第６（第７条関係）印㊞平成新城市長年月日様申請者住所氏名㊞電話 ( ) －補助金実績報告書新城市住宅用新エネルギーシステム導入促進費補助金交付要綱（燃料電池コージェネレーションシステム）第７条第１項の規定により、下記のとおり平成年度新城市住宅用新エネルギーシステム導入促進費補助事業が完了したので報告します。記１交付決定番号指令新エネ第号２交付決定年月日平成月３交付決定額金５０，０００円４システム設置場所５補助対象システム（一般社団法人燃料電池普及促進協会が指定（登録）した番号を記入）年新城市製造事業者名燃料電池ユニット品名番号（型式）貯湯ユニット品名番号（型式）６補助対象経費７補助対象期間円付書類（消費税抜き） ※内訳書（様式第７）のＡ欄の金額補助対象事業着工日平成年月日補助対象事業完了日平成年月日１２３４８添日補助対象システムの設置事業費に係る領収書の写し領収書に関する内訳書（様式第７）補助対象システムの保証書の写し補助対象システムの設置状況が確認できるカラー写真（燃料電池ユニット及び貯湯ユニットの設置状況、燃料電池ユニットの製造番号、貯湯ユニットの製造番号）５補助事業者がシステムを設置した住居に居住していることを示す住民票（住民票は、交付決定日以降で直近に発行されたもの）６その他市長が必要と認める書類様式第７（第７条関係）領収書に関する内訳書１補助対象経費項目金額備 ①機器費円付属品を含む ②設置工事費円Ａ小計（消費税抜き）円 ①＋② ２考補助対象外経費項目金額備考 ①建物工事費円 ②その他円旧機器の撤去費用などＢ小計（消費税抜き）円 ①＋② ３領収金額項目金額備考合計（消費税抜き）円消費税額円領収金額（消費税込み）円領収書に記載された金額平成年月日Ａ＋Ｂ上記の内容について相違ありません。契約会社名印実績報告書チェックリスト【エネファーム】申請者氏名報告書類で誤りの多い項目についての一覧表です。不備が無いよう下記項目についてチェック✔をし、この用紙を報告書と一緒に提出して下さい。書類不備の場合は受付をせず、再提出となります。 ↓チェック✔欄実績報告書（様式第６）交付申請書と同一の印鑑で申請者印と捨印が押印されているか。 ※捨印が無い場合は訂正不可。修正ペン、修正テープ、砂消しなどでの訂正も不可。ボールペンや印刷など消えない様に記載されているか。 ※鉛筆書き、擦ると消えるボールペン（熱で消えるインクのもの）は不可。報告日は窓口に提出する日か。完了日から３０日以内での提出か。 ※郵送による提出は不可。 ※３０日以内でも３月２０日を過ぎての提出は不可。年度の記載はあるか。システムは交付申請書と同じか。着工日は交付決定日より後の日付か。完了日は「領収書に記載の日付（領収した日）」と「保証書に記載された保証開始日」とのどちらか遅い日が記載されているか。添付書類添付書類は全てあるか。領収書の宛名は申請者と同一か。領収日の記載はあるか。保証書に保証開始日、申請者の氏名と住所、システムの型式、製造番号が記載されているか。住民票の発行日は交付決定日と同日か、それ以降の日付となっているか。住所がシステム設置場所と同一か。内訳書（様式第７）契約会社の押印はあるか。 ※担当者の私印は不可。社印、支店印、代表者印などであること。このチェックシートは不備が多い代表的な項目のみです。その他にも不備があった場合は、一旦持ち帰って頂き、再提出となります。仮受付や市役所での書類預かりは致しません。