別紙様式第１号１／４整理番号 H26群馬県確認者欄（県使用）整理番号、確認者欄は県が使用しますので、記入しないで下さい。平成　26　年　5 月　7 日群馬県知事　あて原則、書類を完成し、提出する日を記入してください。平成26年度群馬県住宅用太陽光発電設備設置支援補助金交付申請書（兼完了報告書）下記により補助金の交付を受けたいので、群馬県住宅用太陽光発電設備設置支援補助金交付要綱第６条の規定に基づき申請します。住所、氏名、生年月日については、原則、添付の住民票の写しから転記してください。補助申請者住　所〒 3 7 1 － 8 5 7 0 （住民票記載住所）群馬県　前橋市　××町　５６番地　７氏　名姓名フリガナグンマタイヨウ漢　字群馬太陽 ■ 昭和 □ 平成 5 3 生年月日 □ 大正電話番号 027 － 223 － 1215 FAX番号 027 － 223 － XXXX 緊急連絡先 090 － XXXX － XXXX 年添付の印鑑登録証明書の印と同じものを押印してください。実印 1 0 月 2 8 日生年月日は、桁枠ごとに０～９の数字で入力してください。 ※緊急連絡先は、左詰で携帯電話等、日中連絡がとれる電話番号を必ず記入してください。１－１　重要事項の確認 ※次の内容を確認の上、□にチェックをしてください。（全ての項目にチェックが入っていることが補助申請の条件となります。） □　申請者は、自身の所有する「既築住宅」に系統連系を行いました。 □　申請者は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2項に規定する暴力団、暴力団員（同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（以下「暴力団等」という。）には該当しません。この項目のチェック欄（□）については、機械的に入れ込むことなく、印刷後に内容を読みながら手書きにて、チェック □　申請者は過去に、当補助金及び以下に掲げる群馬県の太陽光発電設備設置にかかる補助金を受給してを入れるようにしてください。いません。群馬県住宅用太陽光発電設備設置費補助金（H21)、群馬県住宅用太陽光発電設備等導入費補助金（H22)、群馬県住宅用太陽光発電設備等整備費補助金（H23)、群馬県住宅用太陽光発電設備等設置推進費補助金（H24)、群馬県住宅用太陽光発電設備設置推進補助金（H25) □　申請者は過去に上記補助金の申請において、「交付決定の取消し」又は「不交付決定」処分を受けたことはありません。全体の注意事項（注1）枠線内は丁寧に楷書で記入してください。（注２）　この用紙及び、添付書類の大きさは、日本工業規格A４とすること。２／４ H26群馬県１－２　重要事項の確認（続き）：契約と領収書関係 ※次の内容を確認の上、□にチェックをしてください。（全ての項目にチェックが入っていることが補助申請の条件となります。） □　明確に住宅用太陽光補助金制度について説明を受け、理解しました。 □　締結した全ての契約書及び内訳書の記載内容に関し、本申請書に記載した内容・金額と相違はありません。 □　締結した全ての契約書及び領収書に、印紙税法に基づく収入印紙が貼付、消印されていることを確認しました。この項目のチェック欄（□）については、機械的に入れ込む □　太陽光以外の商品がある場合、その価格・内容を確認の上、了承し購入しました。ことなく、印刷後に内容を読みながら手書きにて、チェックを入れるようにしてください。 □　設備の価格（補助対象経費と補助対象外経費）とその内容について確認しました。 □　補助対象外経費がある場合、その商品価格が補助金申込に関係しないことを確認しました。２　対象設備の概要太陽電池モジュール内　容項　目メーカー名大日本ソーラー発電工業（適合機種登録メーカー名）型式名 ① ＳＳＢ２６０４２ＭＲ ② ＳＳＢ２６０４２ＭＬ ③ ＡＫＢ４８ＰＶ２６メーカー名、型式名を記載後、各型式ごとに公称最大出力数と枚数を入力してください。①の型式は①の出力枚数欄に入れること。・出力数（桁枠ごとに０～９の数字で入力）・枚数（整数で入力）のこと。 ④ ⑤ ⑥ 公称最大出力と ① 1 4 5 使用枚数 ② 1 4 5 ③ 2 6 0 ④ ⑤ ⑥ 太陽電池の公称最大出力合計 4 ．．．．．．， 0 Ｗ × 5 枚＝， 7 2 5 0 Ｗ × 5 枚＝， 7 2 5 0 Ｗ × 12 枚＝， 1 2 0 Ｗ × 枚＝，Ｗ × 枚＝，Ｗ × 枚＝， 5 7 0 Ｗ → 3 4 ． 5 7 （小数第3位を切り捨て）．．．．．． 0 Ｗ 0 Ｗ 0 ＷｋＷ　…（Ｆ）（１．００～９．９９ｋW) ３　補助金申請額及び系統連系日 6 0 補助金交付申請額，０００円（１，０００円未満切り捨て） …（Ｆ）×15,000円（上限　６０，０００円）系統連系日契約電力会社名平成 26 年東京電力 4 月 2 5 日系統連系日は電力会社の「購入電力量のお知らせ」（売電検針票）に「買取期間起算日」として記載されております。ＷＷＷ３／４ H26群馬県４　領収書内訳の確認補助対象項目金額（円） 1,080,000 220,000 150,000 50,000 ①　太陽電池モジュール補助対象経費 ②　架台 ③　パワーコンディショナ（インバータ・保護装置） ④　その他付属機器 ⑤　設置工事にかかる費用　※特殊工事費を含む太陽光以外領収書の内訳金額を転記すること。（整数で入力）対象項目区分は手引き等を確認のこと。 ※なお、この数字に根拠はありません 320,000 （配線・配線器具の購入・電気工事等を含む） 1,820,000 補助対象経費　小計（消費税抜き）（Ａ）対象外経費備考項目メーカー名数量カラーモニター Dokoda 一式（①＋②＋③＋④＋⑤）金額（円）備考対象外経費及び太陽光以外の費用の入力項目欄は各３つです。この範囲内で記入してください。 30,000 30,000 補助対象外経費　小計（消費税抜き）（Ｂ）項目数量金額（円）備考領収書中に、太陽光発電設備以外のものがある場合はこの欄に記入のこと。（例：同時購入した他の設備など） 0 太陽光以外　小計（消費税抜き）（Ｃ）項目内訳合計金額（円）備考 1,850,000 148,000 1,998,000 合計（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）消費税領収書額面合計消費税の端数は調整可となっています。間違いのないように整数入力してください。領収書の額面合計額と一致していること。５　１ｋＷ当たりの補助対象経費の確認特殊工事費控除の内訳（消費税抜き）工事実費（円）項目控除上限額の計算（ア）控除金額（円）（イ）（ア）と（イ）のいずれか低い値を記入 80,000 陸屋根防水基礎工事費 50,000円× kW 4.57 228,500 円 0 特殊工事実費額と計算額を各欄に入力。記入した場合は、当該工事の写真添付を忘れずに。幹線増強工事費控除上限金額　100,000円 0 特殊工事費控除額合計（Ｄ）　※（Ｄ）＜⑤となっていること 80,000 控除後の合計（消費税抜き） (Ｅ)=(A)-(Ｄ) 1,740,000 安全対策費 80,000 50,000円× 4.57 kW 228,500 4 設置した太陽電池の公称最大出力（上限９．９９ｋＷ）（再掲）補助対象経費（消費税抜き）／１ｋＷ当たり　（Ｅ）÷（Ｆ）小数点以下を切上げ ※ 円． 5 7 ｋＷ　（Ｆ） 380,744 円４５万円を超える場合は、この欄のチェックと、Ｊ－ＰＥＣ書類の添付を忘れずに。 ※１ｋＷ当たりの補助対象経費が次のどちらかであることを確認してください。 →　次のページ(4/4)へ ■ ４５万円以下確認 □ ４５万円を超え５０万円以下 →【確認】 □ Ｊ－ＰＥＣの補助金申込受理決定通知書の添付４／４付属確認事項１．設備の設置場所 H26群馬県住民票の所在地と異なる建物に設置する場合は、この欄の記入とチェックを忘れずに。 ■ 申請者住所と同じ □ 申請者住所と異なる →　２へ →　下記に所在地を記入しその事由をチェックする群馬県 □ 生計同一者の住所に設置するもの □ 県内で自ら所有する別荘等に設置するもの２．太陽電池モジュールを設置した建物等 ■ １にある住宅の屋根 □ １の敷地内の地面 →　（要　追加書類） □ １の敷地内にある倉庫、駐車場等の屋根 □ その他（３．設置する既築住宅の所有者 □ 申込者本人のみ ■ 申込者本人以外の所有者あり） →【確認】 ■ 所有者全ての承認を受けている ※他の所有者の承認を受けていない（右の確認欄にチェックがない）ものについては、補助対象外となります。４．設備のその他確認事項 ※次の内容を確認の上、□にチェックをしてください。（全ての項目にチェックが入っていることが補助申請の条件となります。）（１）設備（２）モジュール（３）接続（４）目的（５）契約（６）補助金額 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ 県の指定する技術仕様書の要件を満たしている新品設備を設置したものである増設を行うものではない他の場所で使用していたものを移設したものではない設置した太陽電池モジュールの合計出力は、１ｋＷ以上１０ｋＷ未満である既築住宅の居住部分に接続している集合住宅の共用部分に接続したものではない事業用のものではない口座は申請者氏名と一致する名義のものを指定すること全量売電を行うもの（屋根貸し）ではない（家族・団体・商店等の名義は一切不可）自己契約（申請者が自分自身と工事契約し代金支払いをする契約）によるものではない不可の例：国・県・市町村からの補助金総額（見込額）は、補助対象経費の総額より小さい「ソーラーショップグンマタイヨウ」５．補助金の振込先金融機関コード 9 9 9 9 名称ぐんまちゃん支店等コード 0 2 7 名称サポセン預貯金種類口座番号（右詰） ■ 普通 □ 貯蓄銀行・信金・信組・農協・労金（注1）本店・支店・支所・出張所（注1）金融機関種類、本支店等については○で囲むこと 2 2 3 1 2 1 5 （　姓　）（　名　）フリガナグンマタイヨウ漢字等群馬太陽本人口座名義個人情報に関する事項本申請書により得られた個人情報は、群馬県住宅用太陽光発電設備設置支援補助金の交付に関わる目的並びに、市町村における住宅用太陽光発電設備等の補助等に関わる目的以外に、使用する事はいたしません。電力受給契約に係る事項の調査委任状平成２６年東京電力株式会社５月７日住所、氏名については、原則、添付の住民票の写しから転記してください。御中委任者（甲）住所群馬県前橋市 ××町５６番地７氏名群馬太陽実印添付の印鑑登録証明書の印と同じものを押印してください。私（甲）は、下記の者（乙）を代理人と定め、「群馬県住宅用太陽光発電設備設置支援補助金」の交付申請において必要となる、下記事項の開示を受ける権限を委任します。つきましては、下記の者から要請があった場合は、私の個人情報を含む情報開示を速やかに行うよう依頼します。記代理人（乙）住所群馬県前橋市大手町一丁目１番１号氏名群馬県知事担当課環境政策課大澤正明事項電力受給契約に係る申込み、契約内容、通知、及びこれらの経過等を含む文書、並びに電子データ等の一切の情報（個人情報を含む）補助金申請等の手続代行に係る委任状兼誓約書 ◎手続代行者(代理人)について申請者は、この補助金の申請手続きにあたって、手続代理者・手続代行者（受任代行者を含む。以下同じ。）を指名して県への手続権限を委任することができます。また、手続代理者・手続代行者は業務の遂行に対して誓約を行う必要があります。原則、誓約事項を確認し本書を作成した日付を記入してください。申請者（甲）の委任状平成　26　年　4 月　3 日申請者の自筆署名実印群馬　太陽添付の印鑑登録証明書の印と同じものを押印してください。私（甲）は、乙を代理人と定め、「群馬県住宅用太陽光発電設備設置支援補助金」の交付申請書（兼完了報告書）及び中止承認申請書の提出と補正手続に関する権限を委任します。本書類の作成は、なるべく工事契約時にあわせて、双方で ※手続代行について他社等へ再委任を行うことはできません。誓約事項を確認しながら作成を行うようにしてください。手続代行者（代理人）（乙）の誓約書私（乙）は、申請者（甲）の代理人として群馬県補助金等に関する規則及び群馬県住宅用太陽光発電設備設 ■ 置支援補助金交付要綱の規定等を確認の上、甲からの手続代行業務を法令に反しない限りにおいて行います。また、その他関連法律を順守し、本手続代行を行います。 ■ 申請者（甲）から依頼された手続きについて誠意をもって実施します。右の内容を確認の上、全ての項目 □をチェックすること。本手続において、補助要綱のほか群馬県ホームページにて公表・更新される手続き等の情報について確認 ■ の上、期限の厳守、書類不備のないよう行います。また、社員等所属員に対し教育、指導徹底を行います。 ■ 上記に反し、申請者（甲）の交付決定が取り消された場合、自己にて対応を行います。本手続を通じて得た申請者（甲）の情報は個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）及び群馬 ■ 県個人情報保護条例（平成12年条例第85号）に従って取扱います。本手続に関し、偽りその他不正の手段により行った疑いがある場合は、群馬県が求める報告、調査に応じま ■ す。不正が認められた場合は、会社名及び不正の内容を公表され、一定期間手続代行業務を行うことが認めら ※ □ の確認は ■ れない場合のある事について了承します。 ■ 手続代行業務を行ったものについては補助事業終了後であっても責任を持って対応します。 ■ でも可私（乙）は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2項に規定す ■ る暴力団、暴力団員（同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（以下「暴力団等」という。）には該当しません。〒 3 所　在　地（注1） 7 0 ‐ 0 0 × × （都道府県名から記入）群馬県高崎市○○町△－□－○ 会社名拠点名 ○○ソーラー株式会社　群馬支店（注１）代表者名群馬支店長　日光豊（注1）（注１）株式会社、有限会社などは省略せずに記入してください。手続代理者（行政書士等）の場合は事務所等を適宜記入してください。（注2）代表者印は会社印は丸印、個人事業者は個人印とします。代表者印（注2）＊手続代理者（行政書士、行政書士法人）は、行政書士の資格を証明する証票の写しを添付してください。太陽　花子担当者名電話番号 0 2 7 － 3 8 7 － × × × × ＦＡＸ番号 0 2 7 － 3 8 7 － □ □ □ □ （注）電話等の番号は、枠線内に左詰めで丁寧に楷書で記入してください。 ※この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること