捨 様式第2(第7条関係) 印 ㊞ 平成 新 城 市 長 年 月 日 様 申請者 行政区等名称 代表者住所 職 ・ 氏 名 電 補 助 金 交 付 ㊞ 話 申 請 - 書 新城市地域集会施設用太陽光発電システム等導入促進費補助金交付要綱第7条第1項 の規定により、次のとおり平成 年度地域集会施設用太陽光発電システム等導入促進 費補助金の交付を申請します。 記 1 交 付 申 請 額 金 2 設 置 施 ,000円 (千円未満端数切捨て・上限50万円) 名 称 住 所 設 メ ー カ ー 名 3 設 置 シ ス テ ム パッケージ型番 蓄 4 太陽光発電シス テムが設置でき ない理由 電 容 □日照条件 量 . kWh □構造上の問題 □その他 具体的な内容 ※該当に☑をし、具体的な 内容を記載 5 補助対象経費 6 補助対象期間 7 添 付 書 円 補助対象事業着工予定日 補助対象事業完了予定日 1 2 3 類 4 5 6 (消費税抜き) ※内訳書(様式第4)のA欄の金額 平成 平成 年 年 工事請負契約書の写し 工事請負契約書に関する内訳書(様式第4) システムの仕様が分かるパンフレット等 設置施設の位置図 工事着工前の現況写真 その他市長が必要と認める書類 月 月 日 日 様式第4(第7条関係) 工事請負契約書に関する内訳書 1 補助対象経費 項 目 金 額 A蓄電システム機器費 2 備 考 円 (消費税抜き) 補助対象外経費 項 目 金 額 備 考 周辺機器 円 設置工事費 円 基礎工事、配線工事等を含む 蓄電システムパッケージに含まれない機器 円 蓄電システムの工事以外に係る費用 円 B小計(消費税抜き) 3 円 契約金額 項 目 金 額 備 考 合計(消費税抜き) 円 消費税額 円 契約金額(消費税込み) 円 契約書に記載された金額 平成 契約会社名 年 月 日 A+B 上記の内容について相違ありません。 印 担当者名 電話 交付申請書チェックリスト【集会所用蓄電池】 申請者氏名 申請書類で誤りの多い項目についての一覧表です。不備が無いよう下記項目についてチェック ✔をし、この用紙を申請書と一緒に提出して下さい。書類不備の場合は受付をせず、再提出と なります。 ↓チェック✔欄 交付申請書(様式第2) 朱肉を使う印鑑で申請者印と捨印が押印されているか。 ※スタンプ印(いわゆるシャチハタなど)は不可。 ※捨印が無い場合は訂正不可。修正ペン、修正テープ、砂消しなどでの訂正も不可。 ボールペンや印刷など消えない様に記載されているか。 ※鉛筆書き、擦ると消えるボールペン(熱で消えるインクのもの)は不可。 申請日は窓口に提出する日か。 ※工事着工前での提出が必須。 ※郵送による申請は不可。 年度の記載はあるか。 着工予定日は提出日から10日以上余裕があるか。 完了予定日は3月20日までに実績報告書が提出できる期間となっているか。 添付書類 添付書類は全てあるか。 契約書のコピーは契約金額の記載、契約者の押印があるか。 パンフレット(コピー可)は蓄電池の仕様が分かるものか。 内訳書(様式第4) 契約会社の押印はあるか。 ※担当者の私印は不可。社印、支店印、代表者印などであること。 交付申請書に関する問い合わせ先が契約会社とは別の場合は、右下の余白に社名、担当 者名、電話番号を記入して下さい。 このチェックシートは不備が多い代表的な項目のみです。その他にも不備があった場合は、一 旦持ち帰って頂き、再提出となります。仮受付や市役所での書類預かりは致しません。
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