№
下水道事業受益者負担金納付管理人申告書
年
月
日
門真市長（氏 名）様
受益者（電 話
）
住 所
（ふりがな）
受付
氏
名
印
○
次のとおり申告します。
１
負担区
２ 申告区分（該当に○印）
ア 設定
３ 納付管理人（電 話
イ 変更
ウ 廃止
）
住 所
（ふりがな）
氏 名
４ 備考
承諾印