※
１ページ目が記入例で、２ページ目が提出用です。
様式第１１号（第１０条）
届出書の記入例
下 水 道 事 業 受 益 者 負 担 金・分 担 金
受益者・納付管理人住所（居所）変更届出書
平成２２年
４月
１日
（届出先）上田市長
届
人
住
所
上田市大手二丁目 4番 1
0号
氏
名
上
田
太
郎
上田
出
下記のとおり住所を変更しましたので、上田都市計画下水道事業受益者負担 に関する条
例第 1
3条及び上田市特定環境保全公共下水道事業受益者分担金徴収条例第 1
3条の規定に
より届け出ます。
記
フ
リ
ガ
□受
益
者
□納付管理人
ナ
ウエダ
氏名
上田
タロウ
太郎
上田市大手一丁目 1
1番 1
6号
旧
住
所
〒
3
8
6
-8
6
0
1
〒
3
8
6
-0
0
2
4
電話（0
2
6
8
）2
2
−4
1
0
0
上田市大手二丁目 4番 1
0号
新
住
所
電話（0
2
6
8
）2
3
−8
2
4
3
公共下水道事業受益者負担金
公共下水道事業受益者分担金
＊
処理
＊ の欄は記入しないでください。
所有者コード
様式第１１号（第１０条）
下 水 道 事 業 受 益 者 負 担 金・分 担 金
受益者・納付管理人住所（居所）変更届出書
年
月
日
（届出先）上田市長
届
出
人
住
所
氏
名
下記のとおり住所を変更しましたので、上田都市計画下水道事業受益者負担 に関する条
例第 1
3条及び上田市特定環境保全公共下水道事業受益者分担金徴収条例第 1
3条の規定に
より届け出ます。
記
フ
リ
ガ
□受
益
者
□納付管理人
旧
新
住
住
ナ
氏名
所
〒
電話（
）−
電話（
）−
所
〒
公共下水道事業受益者負担金
公共下水道事業受益者分担金
＊
処理
＊ の欄は記入しないでください。
所有者コード

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