様式第５号（第10条関係）
門真市赤ちゃんの駅認定解除届出書
年
門真市長（氏
月
日
名）様
団体名
申請者
代表者
㊞
認定を受けた下記の施設について、認定を解除したいので門真市赤ちゃんの駅事業
実施要綱第10条の規定により届け出ます。
施設名
住所
連絡先
担当者
登録解除理由
備考