平成27年度(26年分) 市民税･県民税申告書 受付票 整理番号 〈 切 り 取 ら な い で く だ さ い 〉 資料添付用紙（申告書は右側です） 証明書等を他の手続きに使用される場合は、コピーで構いません。 申告書を持参する場合は、源泉徴収票・証明書等は留めないでください。 営 氏 名 コ ー ド 生 年 月 日 収入に関する書類の左端を合わせてホチキス等で留めてください。 左 上 に 合 わ せ て 留 め て く だ さ い 〔主な添付資料〕 給 与 収 入 … 給与所得の源泉徴収票・給与明細 公的年金等収入 … 公的年金の源泉徴収票 ※ ご本人の源泉徴収票のみ留めてください。 （ご家族の源泉徴収票は留 めずに同封してください。） ※ 営業等・農業・不動産所得がある人は裏面の収支明細書に記入してください。 給与収入のある人で、源泉徴収票が無い場合は裏面の給与収入の明細に記 入してください。 ※ 添付資料が多く、枠内に添付しきれない場合は留めずに同封してください。 ※所 ※ 所得のなかった人の記載欄は申告書の裏面③です。 ※消せるボールペンでの記入はしないでください。 1 控除に関する書類の左端を合わせてホチキス等で留めてください。 左 上 に 合 わ せ て 留 め て く だ さ い 〔主な添付資料〕 社会保険料控除 … 国民年金保険料控除証明書・領収書 国民健康保険料・後期高齢者医療保険料・介護保険料などを支払ったこと がわかるもの。（領収書・口座振替済明細書・納付確認書） 生命保険料控除 地震保険料控除 医 療 費 控 除 雑 損 控 除 … … … … ※公的年金から特別徴収された社会保険料は源泉徴収票に記載 されているので、証明書は必要ありません。 生命保険料控除証明書 控 配 特 同 老 一 年 地震保険料控除証明書 少 有 老 定 老 人 般 ※ 医療費の領収書 右 の 損失に関する書類・災害等に関 欄 扶 養 障 害 未 本 障 は 同 成 特 他 特 他 して、支出をした領収書 、 ※ 添付資料が多く、枠内に添付しき れない場合は留めずに同封してく ださい。 記 入 し な い で く だ さ い 。 専 給 寡 婦 寡 夫 勤 学 青 申 含 配 専 数 発 送 本 専 非 判 徴 希 住 借 事 家 均 軽 平成27年度（26年分）市民税・県民税申告書 1 月 1 日 の 住 所 氏 名 受 付 印 現住所 氏 船橋市長 あて 種 目 Ⓐ 収 入 金 営 業 等 収 支 明 細 書 は 裏 面 農 業 給与収入 円 円 円 （源泉徴収票がない場合は裏面に明細を記 入してください。） 青色･白色 公的年金等収入 事業主 Ⓐ 009 収 入 金 額 円 国民年金 共済年金 円 円Ⓑ 必 要 経 費 円 損害金額 雑損控除 補てん金額 円 支払った医療費 補てん金額 社 会 保 険 料 円 013 円 015 ( Ⓐ － Ⓑ － Ⓒ ) 所 得 金 額 ①損失額－（総所得金額等の合計額×１０％） 円 ②災害関連支出の金額－５万円 ※①と②のいずれか多い方の金額 円 差引負担額 ①総所得金額等の合計額×５％ 円－ ②１０万円 ※①と②のいずれか少ない方の金額 円 国 民 健 康 保 険 料 国 民 年 金 保 険 料 差引損失額 円 円 円 その他の年金 ( Ⓐ － Ⓑ ) 所 得 金 額 Ⓒ特別控除 医療を受けた人 001 008 住所 氏名 厚生年金 遺族･障害 は裏面へ 損害を受けた資産 医療費 控 除 円 004 005 ( 支 払 者 ） 専従者給与 雑 額 Ⓑ 必要経費 Ⓒ専従者控除額 (Ⓐ－Ⓑ－Ⓒ)所得金額 下の欄は記入しないでください。 ) 不 動 産 利 子 配 当 生年月日 002 12 その他の雑 月 総合譲渡・一時 他 ） 職 員 記 入 欄 印 ( （ １ 月 ～ 名 コード 生年月日 明･大･昭･平 年 月 日 電話 平成 年 月 日提出 ① 収 入 ・ 所 得 金 額 等 職 業 円 101 102 円 円 円 社 会 ② 保険料 103 後 期 高 齢 者 医 療 保 険 料 介 護 保 険 料 控 除 円 円 所 円 支払った第1種共済掛金と心身障害者扶養共済掛金との合計額 小規模企業共済等掛金控除 104 旧 契 約 分 保険の種類 保険会社名 保険会社名 合計支払保険料 105 得 円 平 成 ２ ３ 年 旧 生命保険料 106 円 か 生 命 以前に契約 旧 個人年金分 107 保険料 円 142 ら 控 除 新 契 約 分 新 生命保険料 円 平 成 ２ ４ 年 新 個人年金分 143 円 差 以降に契約 介護医療保険料 144 旧損害保険料 保険会社名 支払保険料 109 し 地 震 (10年以上で満期返れい金あり) 円 長 期 契 約 分 保険料 116 円 引 控 除 地震保険料契約分 127 ◎配偶者控除・配偶者特別控除 ※配偶者に所得がない場合は所得欄の記入は不要です。 132 か 氏名 続柄 生年月日 区別 障害 所得の種類 A収入金額 B必要経費 A-B所得金額 身・精 明大 134 同居・別居 夫・妻 ・ ・ 昭平 れ 級 ○扶養控除 ※平成26年中の合計所得が38万円以下の親族に限ります。 老 一 年 る 続柄 氏名 生年月日 区別 障害 ※ 控 配 特 同 定 老 人 般 少 有 老 明大 身・精 右 同居・別居 ・ ・ の 昭平 級 金 欄 明大 身・精 扶養障害 本 障 は 同居・別居 未 ・ ・ 昭平 級 成 、 同 特 他 特 他 記 額 明大 身・精 同居・別居 ・ ・ 入 昭 平 級 し 専 寡 寡 勤 本 非 住 な 等 ○16歳未満の扶養者 ※平成26年中の合計所得が38万円以下の親族に限ります。 い 給 婦 夫 学 専 判 借 027 明大 身・精 同居・別居 で ・ ・ 昭平 級 く 148 明大 身・精 だ 青 含 専 発 徴 事 均 同居・別居 ・ ・ さ 昭平 級 173 申 配 数 送 希 家 軽 い 別居の人は、その住所地を記入してください。 。 187 添 付 ☆あなたが該当するところに○印を付けてください。 無 給与・公的年金等 以 外 の 所 得 に 係 る ・ 税額の納付方法 別 寄附額 寄附金控除 寄附先 表 無 ③ 所得のなかった人、その他の記載欄が裏面にあります。 １． 給与から差し引かれること を希望する １ 寡婦・寡夫・・・・・・・・・・ （ 配 偶 者 と （特別徴収） ２ 障 害 者・・・・・・・・・・ ２． 自分で納付することを希望する （普通徴収） 死別 離別 ）（ 年 月 特別障害 ・・・・・・1級 ２級（身障） A判定 その他障害・・・・・・2級（精神） ３～６級 B判定 ３ 勤労学生・・・・・・・・・・・ （学校名 学年 ） 円 翌年以降、市・県民税申告書の発送を希望する場合は右欄を○印で囲んでください 希望する ） ア 営業等所得の収支明細書 項 目 金 売上（収入）金額 ① 期首商品（製品）たな卸高 ② 仕入金額（製品原価） ③ 小 計 （ ② ＋ ③ ） ④ 期末商品（製品）たな卸高 ⑤ 売上原価(④－⑤) ⑥ 差引金額（①－⑥） ⑦ 額 必 円 要 経 費 金 額 項 目 必 円要 地 代 家 賃 借 入 金 利 子 経 減 価 償 却 費 費 経費合計 ⑧ 差引金額（⑦－⑧） ⑨ 専 従 者 控 除 ⑩ 所得金額（⑨－⑩） ⑪ 金 額 円 農業所得の収支明細書 イ 項 目 金 額 販売金額 収 入 金 額 必 円 要 経 費 その他 収入合計 ウ ① 項 目 雇 人 費 小作料･賃借料 減価償却費 租 税 公 課 種 苗 費 肥 料 費 農 具 費 金 額 円 必 要 経 費 項 目 諸 材 料 費 雑 費 経費合計 差引金額（①－②） 専 従 者 控 除 所得金額（③－④） 金 額 円 ② ③ ④ ⑤ 不動産所得の収支明細書 項 目 金 額 家 賃 地 代 そ の 他 収 入 合 計 項 目 租 税 公 課 必 火 災 保 険 料 円 要 修 繕 費 経 借 入 金 利 子 減 価 償 却 費 費 ① 経 費 合 計 金 額 項 目 円 差引金額(①－②) ③ 専 従 者 控 除 ④ 所得金額(③－④) ⑤ 金 額 円 ア ～ ウ の事業専従者 氏 名 続 柄 金 額 円 ② 給与収入の明細 エ 月 1 2 3 4 5 6 収 入 備 考 円 月 7 8 9 10 11 12 ( (日給) 日 給 (月収) の 人 円× 入 円× 備 考 賞 与 等 収入金額合計 円 円 給 所 在 地 与 支 勤務先名 払 者 電 話 日＝ 円 上記のとおり相違ございません ㋐ （稼働月数） 円 ヶ月＝ 印 署名 円 （賞与） 円＋ 収 （月収） (月平均稼働日数) ㋐ ③ 項 目 租 税 公 課 水 道 光 熱 費 旅 費 通 信 費 広 告 宣 伝 費 修 繕 費 消 耗 品 費 雇 人 費 円＝ 計 所得のなかった人などの記載欄 ※複数ある場合は、それぞれご記入ください。 （１） 下記の者に扶養されていた。または、援助を受けていた。 住所 氏名 続柄 電話番号 （２） 昨年中は雇用保険（失業保険）の給付を受けていた。 給付を受けていた期間 年 月 ～ 年 月 （３） 昨年中は遺族年金・障害年金の給付を受けていた。（種類に○を付けてください。） 種類 遺族年金・障害年金 金額 円 （４） 上記に該当しない場合（○を付けてください。） １．貯蓄で生活していた。 ２．生活保護（生活扶助等）を受けていた。 ３．その他（下線部に具体的な生活状況を記入してください。 例…養育費や傷病手当金をもらっていた等。） 市民税・県民税申告書の提出について この申告書の提出がない場合は、所得に関する証明書の発行ができないほか、 国民健康保険料、介護保険料、後期高齢者医療保険料の額の決定、子ども医療 費助成受給券の交付、就学援助などの各種手当金、助成金の支給決定ができな かったり、遅れたりする場合がありますので、期限までに申告してください。 ◎申告書を持参する場合（持ち物チェックにご活用ください。) 持ち物 チェック欄 ① 申告書 ② 印鑑（認め印可） ③ 平成26年中の所得がわかるもの (1)給与収入のある人は、源泉徴収票または支払証明書など (2)年金収入のある人は、公的年金等の源泉徴収票 (3)営業、農業、不動産による所得のある人は、収支のわかる帳簿など ④ 社会保険料、国民健康保険料、国民年金保険料、後期高齢者医療保険料、介護保険料の支払額が わかるもの ⑤ 生命保険、個人年金、介護医療保険、地震保険、旧長期損害保険の控除証明書または領収書 ⑥ 医療費控除をうける人は、医療費の領収書と補てんされた金額がわかるもの なお、お手数ですが支払った医療費の合計額と補てんされた金額について、別途用紙に計 算していただきますようお願いいたします。 ⑦ 障害者控除をうける人は、障害者手帳、障害者控除対象者認定書（高齢者福祉課で発行）など ⑧ 寄附金税額控除をうける人は、寄附先の名称・住所が記載されている領収書 ◎申告書を郵送する場合 ① 申告書にあなたの住所、氏名、電話番号を記入してください。 ② 所得及び控除は別添の記入例を参考に、該当する項目を申告書に記入してください。 ※ 医療費控除をうける人は、お手数ですが支払った医療費の合計額と補てんされた金額 について、別途用紙に計算していただき、領収書等と一緒に同封してください。 添付資料について (1)源泉徴収票などの添付資料は、資料添付用紙に留めてください。添付資料が多く、枠内に添 付しきれない場合は留めずに同封してください。 (2)添付資料などが返信用封筒（灰色）に入りきらない場合は、お手数ですが別途封筒をご用意く ださい。 申告書の書き方やその他ご不明な点がありましたら、お手数ですが下記までお問い合わせくだ さい。 〒２７３－８５０１ 船橋市湊町２丁目１０番２５号 船橋市役所 市民税課 TEL 047-436-2214～2216
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