平成２８年度八王子市長殿２８（受付年力資料番号世帯主氏名主との続柄整理番号現住所フリガナ日提出氏受付者（※市使用欄）入おもて職業印）月申告者市民税・都民税申告書（平成２７年分）〒印名生年月明・大・昭・平見直し日 − １年月金 ① 営業 − （※市使用欄）日額 ※所得のなかった方は、一番下の「分種３その他（収入・所得のなかった方）」欄に記入してください。Ａ（円）必要経費等⃝ Ｂ（円）所得金額⃝ Ａ −⃝ Ｂ（円）収入金額合計⃝ 目等 ② 農業 ③ 不動産 ④ 利子 ⑤ 配当 ⑥ 給銘柄等給与・賃金与 ⑦ 給与所得源泉徴収票がない方は、うら面５に金額の内訳を記入してください。雑遺族年金や障害年金などは非課税所得になるためこの欄ではなく一番下の「その他」欄に記入してください。年金年金収入の内訳（恩給年金収入合計円）（円）（円）年金所得雑所得計（年金所得＋その他の雑所得）うら面６の所得金額合計を右欄に記入してください。 ※分離課税に係る所得等のある方は、「市民税・都民税申告書（分離課税等用）」をあわせて提出してください。合計２損害原因損害年月日Ａ支払医療費（１∼１２月）⃝ ⑫医療費資産の種類損補填金額Ｂ ⃝ 円害金額円補填金額災害関連支出金額円円Ａ −⃝ Ｂ差引負担金額（持ち出し分） ⃝ 円円合円差し引く金額円の額所得合計の５％（最高１０万円）その他円円円計後期高齢円介護保険円円国民年金健康保険国民社会保険料 ⑬ 保険会社名一般（新契約）一般（旧契約）介護医療新・増・減・変２農３不４利５配６給収７雑計９計１２医療１３社保１４１生個人年金（新契約）個人年金（旧契約）保２４１新生支２４２旧生支２４３介医支支払額 ⑭生命保険料源泉徴収票・証明書・領収書等はこちらに所得控除（所得から差し引かれる金額）以下の控除を受ける方は、証明書や領収書を添付・提示してください。損普・差・合１営１１３年収その他の雑所得 ⑧ 譲渡・一時 ⑪雑名円円円円円２４４新個支１４５旧個支 ⑮地震保険料保険会社名（地震保険）支払額円円円１４６旧長損支障害者、勤労学生控除を受ける方は、証明書提示か写しを添付してください。同居・別居障害者・・同・※別級明・大・・同・※別度昭・平級明・大同・※別・・度昭・平級明・大同・※別・・度昭・平級明・大同・※別・・度昭・平 ※上記のうち、別居の方の住所（平成２８年１月１日現在の住民登録地）を記入してください。）円所得円身体・介護級 ⑳ 障害愛（療育）度精神級寡婦死別・離婚・その他（２２寡夫 ⃝ 年２１ ⃝ ２３ ⃝ 勤労学生他扶養専従者配他年特障同計老扶 ∼S２１．１．１特定 H５．１．２∼H９．１．１１６未 H１２．１．２∼ 未成 H８．１．３∼ うら有学校名学年）月老人１６同計徴希徴収希望勤学寡フ老年障害未成専給夫有本人要件均課青白作成税理士配偶者を除く ⑲ 扶養親族度給与・年金・その他（収入養均等割専従者級他障日所歳満未月本人欄（該当するものに○囲み）明・大昭・平年１４７配特定控配生１４２地震保険扶続柄支払額配偶者の名 ⑯地震保険料保険会社名（旧長期損害保険）合計所得金額氏妻・夫 ⑱配偶者（特別）控除 ⑰小規模企業共済等掛金どめしてください。（＊＊＊＊ここから右には記入しないでください＊＊＊＊ここから右には記入しないでください＊＊＊＊ここから右には記入しないでください＊＊＊＊得３うら面の経費等も記入してください。所区氏電話（日中連絡先）無居１３居２その他（収入・所得のなかった方）以下の中から該当するものに○囲みしてください。特定取得ａ．下記の方に扶養（援助）されていた。（本人氏名は記載しません。）氏名続柄父・母・夫・妻・（）４）ｂ．次の収入等で生活していた。イ．遺族年金ロ．増加恩給ハ．障害年金ニ．公的扶助（生活扶助等）ホ．雇用保険（失業保険）（年月∼ 年月）へ．奨学金ト．預貯金（借り入れ）チ．児童扶養手当リ．傷病手当金本人が海外出国している場合に記載します。ｃ．海外出国（国名）出国期間年月∼ 年月予定ｄ．その他主たる給与所得以外の１．給与から差し引く方法を希望（特別徴収）市民税・都民税の納付方法２．個人での支払いを希望（普通徴収）経費額（円）要経金費額要入経金費額収入計Ａ ⃝ 減価償却資産の名称等面積又は数量取得年月取得価額月年減価償却費の計算目料・賃代・家入金利税公害保険繕Ａ −⃝ Ｂ所得金額⃝ 日 ∼ 平成２７年項目月平成２７年金額（円）日額（円）月金日額（円）月金日額（円）減価償却費専従者控除（給与）Ｂ必要経費計⃝ Ａ −⃝ Ｂ所得金額⃝ 日 ∼ 平成２７年項目平成２７年月金額（円）金賃子課料費減価償却費専従者控除（給与）Ｂ必要経費計⃝ Ａ −⃝ Ｂ所得金額⃝ Ａ償却方法耐用年数償却率⃝ Ｂ償却期間⃝ Ｃ事業専用割合⃝ Ｄ償却基礎金額⃝ 円月年月金減価償却費専従者控除（給与）必要経費計⑥ Ｂ小計（ ⑤ ＋ ⑥ ）⃝ 項目雇人費小作料・賃借料貸倒金利子割引料租税公課項給地借租損修日 ∼ 平成２７年項目必要経費額（円）必収不動産所得金項目給料・賃金地代・家賃水道光熱費旅費・交通費通信費損害保険料修繕費消耗品費必要経費金必入所項目賃貸料（地代）賃貸料（家賃）礼金・権利金更新料額（円）要収農業項目収入金額 ① 家事等消費金額② 雑収入 ③ 小計（①＋②＋③）④ 農産物の期首 ⑤ 棚卸高期末⑥ Ａ収入計（④−⑤＋⑥）⃝ 金必収入金額売上原価業等所得項目売上（収入）金額雑収入Ａ収入計 ⃝ 期首棚卸高① 仕入金額 ② 小計（①＋②）③ 期末棚卸高④ 差引原価（③−④）⑤ 必要経費月平成２７年金額（円）うら円円年定額法・旧定額法平成２７年分の必要経費Ａ ×⃝ Ｂ ×⃝ Ｃ ×⃝ Ｄ算入額⃝ 月％円月％円１２円年１２ ※平成１９年４月１日以降に取得した償却資産は定額法（残存額なし）によります。月収入月額（円）月収入月額（円）月収入月額（円）月収入月額（円）１４７１０２５８１１３６９１２６賞与等合事業所別月別明細給与収入内訳期計間事業所（雇用主）名月∼ 月月∼ 月月∼ 月電話番号金額円円円総合譲渡・一時所得の所得金額Ａ収入金額 ⃝ 総合譲渡Ａ −⃝ Ｂ差引金額⃝ 所得金額合計ア＋イ＋⃝ ウ） ⃝ ［（⃝ ×１／２］Ａ −⃝ Ｂ −⃝ Ｃ所得金額⃝ 円ア円⃝ 円円円円イ円⃝ 円円円円ウ円⃝ 円円７事業税寄附金税額控除おもて面の所定の欄に、領収書等を添付してください。寄Ｃ特別控除額⃝ 円８一短期長期時Ｂ必要経費 ⃝ 円附先番非課税所得など寄附金額円得金額円平成２７年中の開（廃）業円円資産の種類事業用資産の譲渡損失など円損失額、被災損失額（白）円年開始・廃止 □ 月他道府県の事務所等１０事業専従者おもて面の所定の欄に、年間取引報告書等を添付してください。分離課税所得がある場合、分離課税等用の申告書をあわせて提出してください。配当割額控除額株式等譲渡所得割額控除額所損益通算の特例適用前の不動産所得円配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除号氏名住所続円生年月日円専従者控除（給与）額明・大・昭・平・・柄氏名住所月生年月日従事月数続明・大・昭・平・・柄従事月数円専従者控除（給与）額月円１１八王子市内に事務所等や家屋敷を有する個人で八王子市に住所を有しない方は、均等割の課税の対象となる場合があります。均等割額＝３，５００（市民税）＋１，５００（都民税）＝５，０００（円）事務所又は事業所を有する方事務所等所在地：八王子市名称等：家屋敷所在地：八王子市家屋敷を有する方勤務先所在地：八王子市税務部住民税課勤務先名称：〒１９２−８５０１八王子市元本郷町三丁目２４番１号電話０４２−６２０−７２１９（直通）