平成28年度市民税・県民税（国保・介護・後期）申告書垂水市長殿平成年月宛名番号日提出住世帯番号所ふりがな氏名印生年月日職税務署に確定申告をした方は、この申告書は不要です。性別電話業勤務先医療保険国保・後期・その他（）１所得金額区種分目Ａ収入金額Ｂ必要経費Ｃ専従者控除額所得金額（Ａ−Ｂ−Ｃ）営業等 ① 農業 ② 不動産 ③ 利子 ④ 配当 ⑤ 給与 (内専従者給与 ) ⑥ 公的年金等 ⑦ その他のもの ⑧ 雑Ａ総合譲渡収入金額Ｂ必要経費Ｃ特別控除額短期 ⑨ 長期 ⑩ 一時 ⑪ 合計 ⑫ ２所得から差し引かれる金額雑損控除医療費控除社会保険料控除損害を受けた資産と原因損害金額補てんされる金額差引損失額(うち災害関連支出額) 医療を受けた人の氏名支払った医療費補てんされる金額所得の5%と10万円の少ない方の額 A 国民健康保険税 B 国民年金保険料 C 介護保険料 D 後期高齢者保険料 E 社会保険料 F その他( ⑬ ⑭ ⑮ ) 小規模企業共済等掛金控除 ⑯ 新生命保険旧生命保険生命保険料控除新個人年金旧個人年金 ⑰ 地震保険料控除地震保険分旧長期分 ⑱ 介護医療障害者控除本人、配偶者扶養親族(16歳未満を含む) 配偶者(特別) 控除氏氏名障害の程度障害区分身・知・精・他級特別・普通身・知・精・他級特別・普通身・知・精・他級特別・普通名生年月日同居別居の別控除額 ⑲ 配偶者の合計所得 ⑳ 同居・別居氏名生年月日続柄同居別居の別控除額同居・別居扶養控除 (16歳未満を含む) 同居・別居㉑同居・別居同居・別居同居・別居本人控除合寡婦(寡夫)・特別寡婦勤労学生死別離婚学校名( 生死不明未帰還 ) ㉓ ※基礎控除(330,000円)を含む㉔全件チェック 2 回目備 ) 学年( 計受付全件チェック１回目㉒考３分離課税の所得区分種目Ａ収入金額Ｂ必要経費差引金額Ｃ専従者控除額所得金額（Ａ−Ｂ−Ｃ）Ｃ特別控除額所得金額（Ａ−Ｂ−Ｃ）Ｅ専従者給与所得金額（Ｃ−Ｄ−Ｅ）分離配当所得区分離分短一般期軽減Ａ収入金額Ｂ必要経費差引金額Ａ収入金額Ｂ必要経費Ｃ差引金額条文一般長優良住宅期住宅用財産譲株渡式等未公開分上場分先物取引山林退職Ａ収入金額勤続年数Ｂ退職所得控除Ｄ特別控除額Ｃ退職障害者控除Ｄ差引金額(A-B-C) 所得金額（Ｄ／２）４収支の内訳収入販売金額経費収入雇人費売上金額種苗費家事消費農営家事消費修繕費雑収入その他業雑収入売上原価㋑合計㋑合計期首業専従者控除前所得額㋐合計経費仕入金額専従者控除前所得額㋒専従者控除期末㋒専従者控除所得額(㋐-㋑-㋒) ㋐差引金額所得額(㋐-㋑-㋒) ５事業専従者収入賃貸料経費氏名生年月日続柄控除額または給与額給料消耗品不名義書換料更新料動産修繕費６別居の扶養親族等に関する事項㋑合計その他氏名住所専従者控除前所得額㋒専従者控除㋐合計所得額(㋐-㋑-㋒) ７給与収入の内訳８配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除名称配当割額控除額円所在地株式等譲渡所得割額控除額円勤務先電話番号月日給９寄付金控除勤務日数収入金額都道府県、市区町村分円円 1 2 条例指定分都道府県円市区町村円 10 所得がなかった場合 3 1.扶養または援助(仕送り等)を受けていた 4 住所氏名 5 2.非課税年金(遺族年金・障害年金等)を受給していた 6 3.雇用保険を受給していた 7 受給期間 8 4.生活保護を受けていた 9 5.その他(昨年の状況を詳しく記入) 10 11 12 賞与等円収入金額合計円続柄受給額円年月退職年月∼ 年月まで年月∼ 年月まで