高 額 介 護 合 算 療 養 費 支 給 申 請 書 申請対象年度 平成 年度 申請区分 フリガナ 新規 生年月日 性別 計算期間 氏名 国民健康保険情報 保険者番号 被保険者証記号 被保険者番号 性別 保険者名 加入期間 後期高齢者医療情報 保険者番号 被保険者番号 広域連合名称 加入期間 介護保険資格情報 保険者番号 被保険者番号 支払方法 金融機関名称 保険者名称 本・支店名 加入期間 種目 口座支払 本店 普通 窓口支払 支店 当座 保険者名 〒９４５－８５１１ 口座番号 加入期間 添付の自己負担額証明書整理番号 1 年 月 日～ 年 月 日まで 2 年 月 日～ 年 月 日まで 3 年 月 日～ 年 月 日まで 新潟県柏崎市中央町５番５０号 柏崎市長 口座名義人（フリガナ） 会田 洋 様 平成 年 月 日 受任者住所 委 住所 任 ①上記対象者について、高額介護合算療養費（高額医療 氏名 電話番号 介護支給予定額 状 欄 介護合算サービス費）の支給を申請します。 国保支給予定額 印 受任者氏名 印 支給金額の受領を上記の者に委任します。 委任者氏名 平成 年 月 （申請者） 日 印 枚中 枚目
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