記載例 （表） 第３号様式（第８条関係） 柏崎市住まい快適リフォーム事業補助金変更交付申請書 兼 完了実績報告書 平成２７年 ８月 １日 柏崎市長 会田 洋 様 補助事業者（申請者）〒945－8511 住 所 柏崎市△△町5-50 氏 柏崎 太郎 名 印 ○ （電話： 0257－ 23 － ○▲◇▲） 平成２７年 ５月２０日付け住リ第○●○号の２で補助金の交付決定を受けた補助事業が 完了したので、下記のとおり報告します。併せて補助金を請求します。 記 第２号様式（第６条関係） 柏崎市住まい快適リフォーム事業補助金交付決定書 １ 補助金の交付決定額 金 ２００,０００ 円 住リ第○●○号の２ 平成２７年５月２０日 ２ 事業概要 柏崎 太郎 様 柏崎市△△町5-50 対象住宅所在地 交付決定書に記載されている交付決 （具体的な工事内容） 定日と番号をご記入ください。 ・トイレに手すり取り付け ・トイレと廊下床の段差解消工事 （トイレと廊下の床貼り替え） ☑バリアフリー化 □省エネ化 □耐震化 必 須 工 事 （具体的な工事内容） ・トイレ、廊下の壁紙貼り替え工事 ・便器の入れ替え工事 ・外壁塗装工事 その他のリフォーム工事 工 事 期 間 総 工 事 費 平成２７年 ５月２５日 ～ 平成２７年 ７月３０日 ２,４１０,０００ 円 工事費の支払完了日までが 工事期間となります。 ２,１３０,０００ 円 補助対象工事費 補 助 基 本 額 （対象費×20/100） ４２６，０００ 円 変更交付申請額 交付決定額 ２００,０００円 （いずれか少ない額） 工事費変更理由 補 助 まるばつ 店番号 振 込 口 座 ０ ０ 種 １ フ リ ガ ナ 口座名義 （申請者） 普 通 金 振 込 先 金 銀行 信金 信組 農協 労金 目 ・ 当 座 ｶ ｼ ﾜ ｻﾞ ｷ 柏 崎 ９ 融 機 関 中央 口 ８ ７ 座 ６ 番 本店 支所 支店 出張所 ４ ３ 号 ５ ﾀ ﾛ ｳ 太 郎 申請者本人の口座をご記入ください。
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