様式第 1 号（第 2 条、第４条の２関係） 乳幼児・子ども医療費受給資格証交付申請書・子ども医療費助成金支給申請書 ふりがな 受 給 者 資 格 者 氏 宇陀市 男 名 氏 生年月日 名 住 平成 年 月 日 所 個人番号 続 柄 電話番号 資格証交付申請事由 （異動事由） 加 入 医 療 保 険 所 女 個人番号 主養 た育 る者 住 1 出生のため 4 医療保険に新たに加入したため 2 就学児（小学生・中学生） 5 その他（ 3 転入（乳幼児・小学生・中学生） 被保険者 氏 名 続 柄 資格発生年月日 ） 年 月 日 住 所 記号 保険種別 番号 保険者番号 保険者名 子どもを主として養育している者の所得状況 控除対象配偶者及び扶養親族の合計数 （うち老人扶養の数） 人（ 人） ※控除後の所得額 円 上記のとおり乳幼児医療費受給資格証又は子ども医療費受給資格証の交付及び子ども医療費助成金 の支給を申請します。 年 月 日 申請者 住所 氏名 届出人 ㊞ 住所 氏名 銀行・信用金庫 金融機関名 口座番号 ・農業協同組合 ㊞ 支店名 本店 ・ 支店 出張所・代理店 フリガナ 普通 当座 口座名義人 （委任状）※以下は「主たる養育者」以外の口座に振込みを希望される方のみご記入ください。 私は を代理人と定め、子ども医療費助成金の受領に関する権限を委任します。 申請者 氏名 代理人 住所 ㊞ 氏名 （受給者番号 ㊞ ）
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