様式第１号（第２条関係） 決 町 長 総 課 副町長 裁 務 長 主 課 管 長 審議員 係 長 係 受付 平成 年 月 日 伺 平成 年 月 日 保険 区分 国保・社保・その他 ※ 注 上欄は記入しないこと。 こども医療費受給者証交付申請書 平成 美里町長 年 月 日 様 申請者 住 氏 所 名 ㊞ 受 給 者 証 番 号 こ ど も 保 護 者 加 入 保 険 ふ り が な 氏 個 人 番 号 名 第 生 年 月 日 平成 年 月 日生 性 ふ り が な 続 氏 名 生 年 月 日 電 話 番 号 個 人 番 号 保険者名称 被 保 険 者 別 子 男 ・ 女 柄 年 月 保険者番号 ふ り が な 氏 被保険者証 記号 記号・番号 番号 名 フ リ ガ ナ 口座名義人 振 込 口 座 銀 行 ・ 農 協 等 銀ゆ う ち 行ょ 漢 字 金融機関名称 支店・支所名称 預 金 種 別 口 座 番 号 記 号 番 号 郵 便 局 名 １．普通 ２．当座 ３．その他（貯蓄・別段） ※太枠内を記入して下さい。 ※添付書類：①こどもの健康保険証の写し ②保護者の振込口座が分かるもの（通帳・キャッシュカード）の写し 日
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