第１号様式 課長 ＊ 決 裁 係長 係員 係 受付 平成 年 月 日 伺 平成 年 月 日 決裁 平成 年 月 日 整 備 図 柏崎市高齢者・障害者向け安心住まいる整備補助事業補助金交付申請書 平成 柏崎市長 会 田 洋 年 月 日 様 申 住 所 柏崎市 請 氏 名 者 電話番号 印 自 下記により、補助金の申請をします。 続柄 宅 勤務先 対 氏 名 男・女 M･T･S 年 象 住 所 申請者と同じ（ ） 電話番号 月 日（ 申請者と同じ（ 歳） ） 介護認定の結果 要支援１・要支援２・要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５ 者 身体障害者手帳 第 号 障害名 療 第 号 判 育 氏 世 手 帳 名 対象者との続柄 本 人 定 生年月日 Ａ ・ Ｂ 交付年月日 平成 年 月 日 交付年月日 平成 年 月 日 職業・勤務先 ＊前年の収入金額 ・ ・ 帯 ・ ・ の ・ ・ 状 ・ ・ 況 ・ ・ ・ ・ 身 体 状 況 ＊ ＯＴ・ＰＴの 意 見 改 造 内 容
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