様式第１号（第３条関係）
補装具費（購入・修理）支給申請書
年
月
日
長浜市福祉事務所長 あて
住 所
申請者
氏 名
印
○
（続柄
電話番号
（
）
）
次のとおり補装具費（購入・修理）の支給を申請します。
補装具費用の支給決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関
に調査、照会、閲覧することを承諾します。
フリガナ
対
象
氏
名
住
所
生 年 月 日
者
手
障
帳
害
名
購入・修理を受ける
補
装
具
名
希望する補装具業者
備
考
第
号
（
年
月
等 級
日 交付）
種
級