平成23年合格科目免除期間延長申請用勤務証明書;pdf

平成23年に合格した科目の免除期間を延長する方
様式6
平成23年 合格科目免除期間延長申請用勤務証明書
本人記入不可
裏面の【記入例】を参照の上、全てご記入ください。
訂正箇所には訂正印が必要です。
1.勤務者氏名及び生年月日
氏 名:
生年月日: 昭和 ・ 平成
年 月 日
2.施設の概要
い ず れ か に○: 認可保育所 ・ 幼稚園 ・ 認定こども園 ・ 認可外保育施設 ・ その他 ( )
施
設
名 :
※ 認定こども園にて、
認可日以前の勤務が認可外保育施設の場合、
併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。
認 可等 年月日:
昭和 ・ 平成
年 月 日 ※ 未記入の場合再提出となります。
※ 認可外保育施設の場合は、
設立年月日を記入してください。
併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。
勤務施設所在地:
※ 本証明書についての問い合わせ先を記入してください。
電 話 番 号:
上記の者は、上記施設において、 平成23年4月から平成27年3月までの期間で、
※ いずれかに〇
①勤 務 期 間 平成 23 ・ 24 ・ 25 ・ 26 ・ 27 年 月 から 平成 年 月
※ 訂正の際には訂正印(公印)を必ず押印してください。
②総勤務時間数
2,880 時間以上
・
時間
※いずれかに〇
「平成23年3月以前」および「平成27年4月以降」の
勤務時間は除いてください。
※ 必ず総勤務時間数を記入。
(裏面記入例参照)
1日8時間×週5日勤務、週40時間 等の記載は再提出となります。
① , ② のとおり勤務経験を有する者であることを証明します。
平成 年 月 日
施 設 名
(証明施 設)
公印
施 設長名
(証 明 者)
注意1:施設が廃園されている場合、当該施設の設置者(自治体などの法人)が存続していれば証明が可能です。
また、統合等によって事務を引き継いだ施設・団体等が証明できる場合は、引き継いだ施設・団体の長による証明も可能です。
いずれも難しく証明ができない場合は、その勤務を加算することはできません。
注意2:勤務経験として認められる勤務期間等「2年以上かつ2,880時間以上」について、複数の施設における勤務期間等を合算する場合は、
それぞれの施設ごとに証明書が必要になります。
注意3:平成24年に合格した科目の免除期間を延長する方は、様式7も併せて必要になります。
一般社団法人 全国保育士養成協議会 H27
【記 入 例】
1.勤務者氏名及び生年月日
氏 名:
対象施設については、
「受験の手引き」
の
別紙「筆記試験合格科目における合格
科目免除期間延長制度についてのお知
らせ」
を参照ください。
保育 恵
年 月 日
60 3 9
生年月日: 昭和 ・ 平成
幼稚園の場合、
学校教育法に定める
「幼稚園設置基準」
よる認可日を記
( )
い ず れ か に○: 認可保育所 ・ 幼稚園 ・ 認定こども園 ・ 認可外保育施設 ・ その他に
入してください。
(公立幼稚園の場合は
届出年月日を記入してください。
)
2.施設の概要
施
設
名 :
○ ○ 保育園
※ 認定こども園にて、
認可日以前の勤務が認可外保育施設の場合、
併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。
認 可等 年月日:
昭和 ・ 平成
年 月 日
45 4 10
※ 未記入の場合再提出となります。
平成23年3月以前から勤務されている場合でも、23に○をしてください。
※ 認可外保育施設の場合は、
設立年月日を記入してください。
併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。
勤務施設所在地: 東京都豊島区高田3−19−10
勤務期間が複数に分かれる場合、
余白に記入して頂いても構いません。
※ 本証明書についての問い合わせ先を記入してください。
電 話 番 号: 03−3590−5561
総勤務時間数を記入して〇をして
(例)
ください。以下のような記入の場合
平成23年4月から平成24年3月
不備となり、
再提出となります。
上記の者は、上記施設において、 平成23年4月から平成27年3月までの期間で、
平成26年4月から平成27年3月
(例)1日8時間×週5日
(不可)
※ いずれかに〇
週40時間(不可)
年 月
4 月 から 平成 27 3
①勤 務 期 間 平成 23 ・ 24 ・ 25 ・ 26 ・ 27 年 ※ 訂正の際には訂正印(公印)を必ず押印してください。
②総勤務時間数
2,880 時間以上
※いずれかに〇
1,400
・
公印
「平成23年3月以前」および「平成27年4月以降」の
勤務時間は除いてください。
時間
※ 必ず総勤務時間数を記入。
(裏面記入例参照)
1日8時間×週5日勤務、週40時間 等の記載は再提出となります。
① , ② のとおり勤務経験を有する者であることを証明します。
訂正印
(公印)
は必ず押印してください。
公印を必ず押してください。
(個人印不可)
平成 年
27 月 4
17 日
施 設 名
(証明施 設)
施 設長名
(証 明 者)
○ ○ 保育園
施設長
保育士 太郎
公印
ご不明な点があれば保育士試験事務センターまでお問い合わせください。
保育士試験事務センター:電話03-3590-5561 / FAX 03-3590-5593
(祝日を除く月曜日∼金曜日の午前9時30分から午後5時30分 まで)