平成24年に合格した科目の免除期間を延長する方様式7 平成24年合格科目免除期間延長申請用勤務証明書本人記入不可裏面の【記入例】を参照の上、全てご記入ください。訂正箇所には訂正印が必要です。 1．勤務者氏名及び生年月日氏名：生年月日：昭和・平成年月日 2．施設の概要いずれかに○：認可保育所・幼稚園・認定こども園・認可外保育施設・その他（）施設名： ※ 認定こども園にて、認可日以前の勤務が認可外保育施設の場合、併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。認可等年月日：昭和・平成年月日 ※ 未記入の場合再提出となります。 ※ 認可外保育施設の場合は、設立年月日を記入してください。併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。勤務施設所在地： ※ 本証明書についての問い合わせ先を記入してください。電話番号：上記の者は、上記施設において、平成24年4月から平成27年3月までの期間で、 ※ いずれかに〇 ①勤務期間平成 24 ・ 25 ・ 26 ・ 27 年月から平成年月 ※ 訂正の際には訂正印（公印）を必ず押印してください。 ②総勤務時間数 1,440 時間以上・時間 ※いずれかに〇「平成24年3月以前」および「平成27年4月以降」の勤務時間は除いてください。 ※ 必ず総勤務時間数を記入。（裏面記入例参照）１日８時間×週５日勤務、週40時間等の記載は再提出となります。 ① , ② のとおり勤務経験を有する者であることを証明します。平成年月日施設名（証明施設）公印施設長名（証明者）注意1：施設が廃園されている場合、当該施設の設置者（自治体などの法人）が存続していれば証明が可能です。また、統合等によって事務を引き継いだ施設・団体等が証明できる場合は、引き継いだ施設・団体の長による証明も可能です。いずれも難しく証明ができない場合は、その勤務を加算することはできません。注意2：勤務経験として認められる勤務期間等「1年以上かつ1,440時間以上」について、複数の施設における勤務期間等を合算する場合は、それぞれの施設ごとに証明書が必要になります。注意3：平成23年に合格した科目の免除期間を延長する方は、様式6も併せて必要になります。一般社団法人全国保育士養成協議会Ｈ27 【記入例】 1．勤務者氏名及び生年月日氏名：対象施設については、「受験の手引き」の別紙「筆記試験合格科目における合格科目免除期間延長制度についてのお知らせ」を参照ください。保育恵年月日 60 3 9 生年月日：昭和・平成幼稚園の場合、学校教育法に定める「幼稚園設置基準」よる認可日を記（）いずれかに○：認可保育所・幼稚園・認定こども園・認可外保育施設・その他に入してください。（公立幼稚園の場合は届出年月日を記入してください。） 2．施設の概要施設名： ○ ○ 保育園 ※ 認定こども園にて、認可日以前の勤務が認可外保育施設の場合、併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。認可等年月日：昭和・平成年月日 45 4 10 ※ 未記入の場合再提出となります。平成24年3月以前から勤務されている場合でも、24に○をしてください。 ※ 認可外保育施設の場合は、設立年月日を記入してください。併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。勤務施設所在地：東京都豊島区高田3−19−10 勤務期間が複数に分かれる場合、余白に記入して頂いても構いません。 ※ 本証明書についての問い合わせ先を記入してください。電話番号： 03−3590−5561 総勤務時間数を記入して〇をして（例）ください。以下のような記入の場合平成24年4月から平成24年9月不備となり、再提出となります。上記の者は、上記施設において、平成24年4月から平成27年3月までの期間で、平成26年10月から平成27年3月（例）1日8時間×週5日（不可） ※ いずれかに〇週40時間（不可）年 3 月 4 月から平成 27 ①勤務期間平成 24 ・ 25 ・ 26 ・ 27 年 ※ 訂正の際には訂正印（公印）を必ず押印してください。 ②総勤務時間数 1,440 時間以上 ※いずれかに〇 900 ・公印「平成24年3月以前」および「平成27年4月以降」の勤務時間は除いてください。時間 ※ 必ず総勤務時間数を記入。（裏面記入例参照）１日８時間×週５日勤務、週40時間等の記載は再提出となります。 ① , ② のとおり勤務経験を有する者であることを証明します。訂正印（公印）は必ず押印してください。公印を必ず押してください。（個人印不可）平成年 27 月 4 17 日施設名（証明施設）施設長名（証明者） ○ ○ 保育園施設長保育士太郎公印ご不明な点があれば保育士試験事務センターまでお問い合わせください。保育士試験事務センター：電話03-3590-5561 / FAX 03-3590-5593 （祝日を除く月曜日∼金曜日の午前9時30分から午後5時30分まで）