平成23年合格科目免除期間延長申請用勤務証明書

平成23年に合格した科目の免除期間を延長する方
様式6
平成23年合格科目免除期間延長申請用勤務証明書
本人記入不可
裏面の【記入例】を参照の上、全てご記入ください。
訂正箇所には訂正印（公印）が必要です。
1．勤務者氏名及び生年月日
生年月日：昭和・平成
氏名：
年月日
2．施設の概要 ※ いずれかに〇
認可保育所・幼稚園・認定こども園・その他児童福祉施設（）
認可外保育施設 → 併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。
その他 → 裏面を参照し、該当する番号①∼⑪を記入してください（）
施
設
名：
※ 認定こども園にて、
認可日以前の勤務が認可外保育施設の場合、
併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。
認可等年月日：
昭和・平成
年月日 ※ 未記入の場合再提出となります。
※ 認可外保育施設の場合は、
設立年月日をご記入ください。
併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。
勤務施設所在地：
※ 本証明書についての問い合わせ先を記入してください。
電話番号：
上記の者は、上記施設において、平成23年4月から平成27年3月までの期間で、
※ いずれかに〇
①勤務期間平成 23 ・ 24 ・ 25 ・ 26 ・ 27 年月から平成年月
※ 平成27年4月以降は
勤務期間に含められません。
※ いずれかに〇
②総勤務時間数
2,880 時間以上
※「平成23年3月以前」および「平成27年4月以降」の
勤務時間は除いてください。
・
時間
※ 2,880時間未満の場合は、必ず総勤務時間数を記入。
（裏面記入例参照）
1日8時間×週5日勤務、週40時間等の記載は再提出となります。
① , ② のとおり勤務経験（児童の保護に従事注意4）を有する者であることを証明します。
平成年月日
施設名（証明施設）
：
公印
施設長名（証明者）
：
注意1：施設が廃園されている場合、当該施設の設置者（自治体などの法人）が存続していれば証明が可能です。
また、統合等によって事務を引き継いだ施設・団体等が証明できる場合は、引き継いだ施設・団体の長による証明も可能です。いずれも
難しく証明ができない場合は、その勤務を加算することはできません。
注意2：勤務経験として認められる勤務期間等「2年以上かつ2,880時間以上」について、複数の施設における勤務期間等を合算する場合は、そ
れぞれの施設ごとに証明書が必要になります。
注意3：平成24年に合格した科目の免除期間を延長する方は、様式7も併せて必要になります。
注意4：「児童の保護に従事」とは「子どもの生活の全般」と捉えるため、事務職等の場合は「子どもの生活の一部」となり、勤務経験に該当しません。
一般社団法人全国保育士養成協議会Ｈ27
施設の概要
（表面）
その他に〇をされた場合、
以下より該当する番号①∼⑪を表に記入してください。
① 家庭的保育事業児童福祉法第6条の3第9項に規定する家庭的保育事業
② 小規模保育事業児童福祉法第6条の3第10項に規定する小規模保育事業
③ 居宅訪問型保育事業児童福祉法第6条の3第11項に規定する居宅訪問型保育事業
④ 事業所内保育事業児童福祉法第6条の3第12項に規定する事業所内保育事業
⑤ 放課後児童健全育成事業児童福祉法第6条の3第2項に規定する放課後児童健全育成事業
⑥ 一時預かり事業児童福祉法第6条の3第7項に規定する一時預かり事業
⑦ 離島その他の地域において特例保育
（子ども・子育て支援法第30条第1項第4号に規定する特例保育）
を実施する施設
⑧ 小規模住居型児童養育事業児童福祉法第6条の3第8項に規定する小規模住居型児童養育事業
⑨ 障害児通所支援事業児童福祉法第6条の2の2第1項に規定する障害児通所支援事業
（保育所訪問支援事業を除く）
⑩ 一時保護施設児童福祉法第12条の4に規定する一時保護施設
⑪ 18歳未満の者が半数以上入所する次に掲げる施設等
a:障害者支援施設
（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律
（平成17年法律第123号）
に規定する障害者支援施設）
b:指定障害福祉サービス事業所
（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する指定障害福祉サービス事業所
（生活介護、
自立訓練、
就労移行支援または就労継続支援を行うものに限る）
）
【記入例】
1．勤務者氏名及び生年月日
氏名：
保育恵
生年月日：昭和・平成
年月日
60 3 9
対象施設については、
「受験の手引き」
、
P7の2を参照し
てください。
2．施設の概要 ※ いずれかに〇
認可保育所・幼稚園・認定こども園・その他児童福祉施設（）
認可外保育施設 → 併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。
幼稚園の場合、
学校教育法に定める
「幼稚園設置
その他 → 裏面を参照し、該当する番号①∼⑪を記入してください（）
施
設
基準」
による認可日を記入してください。
（公立幼稚
園の場合は届出年月日を記入してください。
）
○ ○ 保育園
名：
※ 認定こども園にて、
認可日以前の勤務が認可外保育施設の場合、
併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。
認可等年月日：
昭和・平成
年月日
45 4 10
※ 未記入の場合再提出となります。
※ 認可外保育施設の場合は、
設立年月日をご記入ください。
併せて「合格科目免除期間延長申請用認可外保育施設証明書」が必要です。
平成23年3月以前から勤務されている場合でも、23に○をしてください。
勤務期間が複数に分かれる場合、
勤務施設所在地：東京都豊島区高田3−19−10
余白に記入して頂いても構いません。
総勤務時間数を記入して〇を
してくだ
※ 本証明書についての問い合わせ先を記入して
ください。
電話番号： 03−3590−5561
（例）
さい。以下のような記入の場合不備と
平成23年4月から平成24年3月
なり、
再提出となります。
平成26年4月から平成27年3月
上記の者は、上記施設において、平成23年4月から平成27年3月までの期間で、
（例）1日8時間×週5日
（不可）
年（不可）
月
4 月から平成週40時間
①勤務期間平成 23 ・ 24 ・ 25 ・ 26 ・ 27 年 ※ いずれかに〇
公印
※ 平成27年4月以降は
勤務期間に含められません。
※ いずれかに〇
②総勤務時間数
2,880 時間以上
※「平成23年3月以前」および「平成27年4月以降」の
勤務時間は除いてください。
・
1,400
時間
※ 2,880時間未満の場合は、必ず総勤務時間数を記入。
（裏面記入例参照）
1日8時間×週5日勤務、週40時間等の記載は再提出となります。
① , ② のとおり勤務経験（児童の保護に従事注意4）を有する者であることを証明します。
公印を必ず押
してください。
平成年
月日（個人印不可）
訂正印
（公印）
は必ず押印してください。
○ ○ 保育園
施設名（証明施設）
：
施設長名（証明者）
：
施設長
保育士太郎
公印
ご不明な点があれば保育士試験事務センターまでお問い合わせください。
保育士試験事務センター：電話 03-3590-5561 / FAX 03-3590-5593
（祝日を除く月曜日∼金曜日の午前9時30分から午後5時30分まで）

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