様式第５号（第 11 条関係）
平成
年
月
日
（宛先）茅野市長
申請者 住所
ふりがな
氏名
㊞
電話
茅野市安心快適住宅改修事業補助金中止届出書
平成
年
月
日付
都計
第
号をもって補助金の交付決定の通知
を受けた工事について当該決定の内容を中止したいので、茅野市安心快適住宅改修事
業補助金交付要綱第 11 条の規定により、届け出ます。
記
中止の事由