様式第６号（第 12 条関係） 平成 年 月 日 （宛先）茅野市長 申請者 住所 ふりがな 氏名 ㊞ 電話 茅野市空き家住宅改修事業補助金実績報告書 次のとおり、住宅改修工事が完了したので、茅野市空き家住宅改修事業補助金交付 要綱第 12 条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。 住 宅 の 所 在 地 茅野市 空き家住宅の種類 （いずれかに○） 工 事 金 １ ２ 楽ちの空き家バンク 額 円（消費税含む。 ） 工 事 完 了 日 施 工 業 者 等 備考 自己等所有 平成 名 称 住 所 電 話 茅野市 年 月 日
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