様式第６号（第 12 条関係）
平成
年
月
日
（宛先）茅野市長
申請者 住所
ふりがな
氏名
㊞
電話
茅野市空き家住宅改修事業補助金実績報告書
次のとおり、住宅改修工事が完了したので、茅野市空き家住宅改修事業補助金交付
要綱第 12 条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。
住 宅 の 所 在 地 茅野市
空き家住宅の種類
（いずれかに○）
工
事
金
１
２ 楽ちの空き家バンク
額
円（消費税含む。
）
工 事 完 了 日
施 工 業 者 等
備考
自己等所有
平成
名
称
住
所
電
話
茅野市
年
月
日