様式第３号（第７条関係）
年
月
日
（宛先）茅野市長
申請者
住所
ふりがな
氏名
㊞
電話
茅野市子育て世帯住宅新築補助金交付請求書
茅野市子育て世帯住宅新築補助金について、下記のとおり請求します。
記
１
支払請求額
２
振込先
円
銀行
組合
本店
支店
金庫
農協
本所
支所
振込金融機関
預 金 の 種 類
口
座
番
号
フ
リ
ガ
ナ
普通
・
口 座 名 義 人
※口座名義人は申請者と同一人としてください。
当座