請 品 名 銘柄・規格・品質 数 求 量 単 位 単 書 価 金 額 備 考 振込金融機関名 支 所 ・ 支 店 名 上記のとおり請求いたします。 口 座 番 号 普通・当座 口 座 名 義 人 平成 年 月 日 区長・自治会長 （宛先）茅野市長 住所 茅野市 印 ○ 氏名 請 品 名 銘柄・規格・品質 数 求 量 単 位 単 書 価 金 額 備 考 振込金融機関名 支 所 ・ 支 店 名 口 上記のとおり請求いたします。 平成 年 月 座 番 号 普通・当座 口 座 名 義 人 日 区長・自治会長 （宛先）茅野市長 住所 氏名 茅野市 印 ○
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