様式第６号（第 12 条関係）
平成
年
月
日
（宛先）茅野市長
申請者 住所
ふりがな
氏名
㊞
電話
茅野市安心快適住宅改修事業補助金実績報告書
次のとおり、住宅改修工事が完了したので、茅野市安心快適住宅改修事業補助金交
付要綱第 12 条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。
住 宅 の 所 在 地 茅野市
住 宅 の 種 類
(いずれかに○）
工
事
金
１
額
工
業
者
平成
名 称
住 所
電 話
備考
２
併用住宅
円（消費税含む。
）
工 事 完 了 日
施
専用住宅
茅野市
年
月
日