様式第１号（第５条関係） 平成 年 月 日 十日町市長 様 〒 住 所 氏 名 連絡先(TEL) ㊞ 平成 年度十日町市木造住宅耐震診断支援事業 補 助 金 交 付 申 請 書 平成 年度十日町市木造住宅耐震診断支援事業について、補助金の交付を受けたいの で、十日町市補助金等交付規則第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。 記 補助事業の名称 補助事業の目的 補助事業の 対象となる 木造住宅の概要 耐震診断士 (十日町市木造住宅耐震診 断士登録制度実施要綱に よる) 補助事業の 実施予定年月日 交付申請額及び その算出基礎 添付書類 （担当課保管） 十日町市木造住宅耐震診断支援事業 防災意識の高揚及び地震に強いまちづくりの推進 所在地 建築年 年 主要な構造 及び階数 診断の対象となる延べ床面積 氏 名 登録番号 平成 年 月 金 木 造 日 円 （十日町市木造住宅耐震診断支援事業実施要綱による。 ） (1) 市税納税証明書 (2) 契約書の写し(又は見積書の写し) 階建 ㎡ 様式第６号（第９条関係） 平成 年 月 日 十日町市長 様 〒 住 所 氏 名 連絡先(TEL) ㊞ 平成 年度十日町市木造住宅耐震診断支援事業 補 助 金 実 績 報 告 書 平成 年 月 日付け十都第 したので、下記のとおり報告します。 補助事業の名称 補助事業の目的 補助事業の 完了年月日 補助金交付決定額 添付書類 （担当課保管） 号で交付決定のあった補助事業が完了 記 十日町市木造住宅耐震診断支援事業 防災意識の高揚及び地震に強いまちづくりの推進 平成 年 月 金 (1) 木造住宅耐震診断書の写し (2) 耐震診断に係る領収書の写し 日 円 様式第８号（第 11 条関係） 平成 年 月 日 十日町市長 様 〒 住 所 氏 名 連絡先(TEL) ― ㊞ 平成 年度十日町市木造住宅耐震診断支援事業 補 助 金 請 求 書 平成 年 月 日付け十都第 の補助金を請求します。 1 補助事業の名称 2 補 助 金 請 求 額 号で補助金額の確定を受けた補助事業 記 十日町市木造住宅耐震診断支援事業 金 口 座 振 替 届 ・第四銀行（ 支店） ・北越銀行（ 支店） ・大光銀行（ 支店） （ 金融機関名 ・新潟県信用組合 ・新潟県労働金庫 （ ・十日町農業協同組合（ ・上越信用金庫 （ ・ゆうちょ銀行 （ 店名 種 別 普 通 ・ 当 座 口座番号 フリガナ 口座名義 円 支店） 支店） 支店） 支店） ）
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