記入例様式第１号（第５条関係）平成○○年○○月○○日十日町市長様〒９４８― ○○○○ 住所十日町市千歳町３丁目３番地氏名十日町太郎㊞連絡先(TEL) ０２５－７５７－○○○○ 平成○○年度十日町市木造住宅耐震診断支援事業補助金交付申請書平成○○年度十日町市木造住宅耐震診断支援事業について、補助金の交付を受けたいので、十日町市補助金等交付規則第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。昭和５６年５月３１日以前に補助金額を記入記着工されたものが対象補助金額＝耐震診断料－１万円補助事業の名称補助事業の目的補助事業の対象となる木造住宅の概要耐震診断士 (十日町市木造住宅耐震診断士登録制度実施要綱による) 補助事業の実施予定年月日交付申請額十日町市木造住宅耐震診断支援事業防災意識の高揚及び地震に強いまちづくりの推進所在地十日町市千歳町３丁目３番地建築年昭和５０年主要な構造木造２階建及び階数診断の対象となる延べ床面積１８０㎡氏名 ○○ ○○ 登録番号十耐診 ○○ 号平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日金９０，０００円（十日町市木造住宅耐震診断支援事業実施要綱による。） (1) 添付書類（担当課保管）アイウエ (2) (3) 対象住宅の所有者及び建築年が確認できる書類で、次のいずれかの写し住宅の建築時の建築確認通知書又は検査済証住宅の登記簿謄本住宅の固定資産税の課税証明書アからウまでに掲げるもののほか、住宅の所有者及び建築した年を証明する書類契約書の写し(又は見積書の写し) 市税納税証明書（指定様式「納税証明書請求書（様式第50号の2）」）様式第６号（第９条関係）十日町市長様記入例平成○○年○○月○○日〒９４８― ○○○○ 住所十日町市千歳町３丁目３番地氏名十日町太郎㊞耐震診断が完了し、診断料を診断士に連絡先(TEL) ０２５－７５７－○○○○ 支払った日（領収書の日付）を記入平成○○年度十日町市木造住宅耐震診断支援事業補助金実績報告書兼請求書「補助金交付申請書」と同じ印鑑で押印してください平成○○年○○月○○日付け十都第○○○－○○号で交付決定のあった補助事業が完了したので、下記のとおり報告し、あわせて補助金を請求します。記補助事業の名称十日町市木造住宅耐震診断支援事業補助事業の目的補助事業の完了年月日補助金交付決定額防災意識の高揚及び地震に強いまちづくりの推進平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日金９０，０００円 ○第四銀行（ ○○○○ 支店）・北越銀行（支店）・大光銀行（支店）・新潟県信用組合（支店）金融機関名・新潟県労働金庫（支店）振・十日町農業協同組合（支店）・上越信用金庫（支店）込・ゆうちょ銀行（店名）先普通・当座口座種別 ○○○○○○○ 番号フリガナトオカマチタロウ口座名義十日町太郎添付書類 (1) 木造住宅耐震診断書の写し（担当課保管） (2) 耐震診断に係る領収書の写し申請者本人の口座を記入「交付決定通知書」に記載されている交付決定額を記入