別記様式第4号(第4条関係) 法 人 の 役 員 本 人 法 定 代 理 人 登録申請者 (A4) の調書 ※ 法人自体の略歴書 法定代理人の役員 郵便番号( 880 - 8501 ) 現住所 宮崎県宮崎市橘通東2-10-1 ミヤザキゲンキカイタイ フリガナ 商号、名称又は氏名 電話番号( 0985 ) 26 - 7176 株式会社 宮崎元気解体 年 月 日 法人の本人の略歴書の 場合には、記入しない 賞 罰 の 内 生年月日 年 月 日 容 賞 罰 上記のとおり相違ありません。 平成27年 4月 3日 株式会社 宮崎元気解体 氏 名 代表取締役 宮崎 元気 備 印 考 1 法 人 の 役 員 本 人 法 定 代 理 人 については、不要のものを消すこと。 法定代理人の役員 2 総株主の議決権の100分の5以上を有する株主又は出資の総額の100分の5以上に相当する出資をしている者については、「賞罰」の欄への記 載並びに署名及び押印を要しない。 3 「生年月日」の欄は、登録申請者が法人である場合は記載しないこと。 4 「賞罰」の欄には、行政処分等についても記載すること。 別記様式第4号(第4条関係) 登録申請者 法 人 の 役 員 本 人 法 定 代 理 人 (A4) の調書 ※ 役員の略歴書 法定代理人の役員 郵便番号( 880 - 0805 ) 現住所 宮崎県宮崎市橘通東1-9-10 フリガナ 商号、名称又は氏名 電話番号( 0985 ) 26 - 7285 ミヤザキ ゲンキ 宮崎 元気 年 月 日 生年月日 賞 賞 罰 の 内 昭和32年5月1日 容 な し 罰 上記のとおり相違ありません。 平成27年 4月 3日 氏 名 宮 崎 元 気 備 印 考 1 法 人 の 役 員 本 人 法 定 代 理 人 については、不要のものを消すこと。 法定代理人の役員 2 総株主の議決権の100分の5以上を有する株主又は出資の総額の100分の5以上に相当する出資をしている者については、「賞罰」の欄への記 載並びに署名及び押印を要しない。 3 「生年月日」の欄は、登録申請者が法人である場合は記載しないこと。 4 「賞罰」の欄には、行政処分等についても記載すること。
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