No. 安城市介護保険・地域包括支援センター運営協議会 市民代表委員応募用紙 平成２７年 〒 住 月 日 － 所 フリガナ 氏 名 昭和 生年月日 年 月 日生 平成 年 齢 電話番号 歳 （ 平 成 27 年 5 月 1 日 現 在 ） （ ） － 家族構成 志望動機 裏面についても記入のうえ、留意事項の確認をしてください。 福祉に関する経歴 や介護の経験など を記入してくださ い 備 考 （ PR 等 自 由 に 記 載 し てください） 【留意事項】 １ 応 募 用 紙 を 平 成 27 年 5 月 15 日 （ 金 ） ま で に 市 高 齢 福 祉 課 へ 持 参 ま た は 郵 送 （ 〒 446-8501 住 所 不 要 ） し て く だ さ い 。 ２ 5 月 25 日 （ 月 ） 午 後 に 面 接 を 行 い ま す の で 、 よ ろ し く お 願 い し ま す 。 なお、面接は、書類選考のうえ、行わせていただきますのでご承知おき く だ さ い 。（ 5 月 18 日 以 降 に 通 知 い た し ま す 。）
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