No.
安城市介護保険・地域包括支援センター運営協議会
市民代表委員応募用紙
平成２７年
〒
住
月
日
－
所
フリガナ
氏
名
昭和
生年月日
年
月
日生
平成
年
齢
電話番号
歳 （ 平 成 27 年 5 月 1 日 現 在 ）
（
）
－
家族構成
志望動機
裏面についても記入のうえ、留意事項の確認をしてください。
福祉に関する経歴
や介護の経験など
を記入してくださ
い
備
考
（ PR 等 自 由 に 記 載 し
てください）
【留意事項】
１
応 募 用 紙 を 平 成 27 年 5 月 15 日 （ 金 ） ま で に 市 高 齢 福 祉 課 へ 持 参 ま た
は 郵 送 （ 〒 446-8501 住 所 不 要 ） し て く だ さ い 。
２
5 月 25 日 （ 月 ） 午 後 に 面 接 を 行 い ま す の で 、 よ ろ し く お 願 い し ま す 。
なお、面接は、書類選考のうえ、行わせていただきますのでご承知おき
く だ さ い 。（ 5 月 18 日 以 降 に 通 知 い た し ま す 。）