【様式第1号（個人）】（PDF：122KB）;pdf

別記様式第１号（第３条関係）
（表面）
※ 個人事業主用記載例
証紙はり付け欄
（消印してはな
らない。）
解体工事業登録申請書
新規又は更新の該当する方を○で囲み、
不要な方は抹消線で消して下さい。
管理課で記入しますので、記入しな
いで下さい。
※登録番号
登録の種類
宮崎県知事（登－　）第　号
新規・更新
※登録年月日
平成　年　月　日
この申請書により、解体工事業の登録の申請をします。
平成２７年４月３日
必ず、記入して下さい。
申請者
個人事業主の印を必ず押印して
下さい。
宮崎県
知事
フリガナ
商号、名称又は氏名
○○　○○
ﾐﾔｻﾞｷ
宮崎元気解体
宮崎　元気
殿
ｹﾞﾝｷ
宮崎　元気
印
※ 個人事業主の方の申請では、個人名で
の申請となります。
※ 屋号は記入しないで下さい。記載例の
ように、裏面に記載して下さい。
郵便番号（８８０－８５０１）
宮崎県宮崎市橘通東２丁目１０番１号
住所
※ 営業所ではなく、個人
電話番号（０９８５事業主個人の住所等を記
）２６－７１７６
入して下さい。
法人である場合の
フリガナ
代表者の氏名
※ 記入しないで下さい。
法人である場合の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談
役、顧問及び総株主の議決権の100分の５以上を有する株主又は出資の総額の100分の５以上に相当す
る出資をしている者（個人であるものに限る。）を含む。）の氏名及び役名等
フリガナ
フリガナ
役名等（常勤・非常勤）
役名等（常勤・非常勤）
氏
名
氏
名
※ 個人事業主の場合には、記入しないで下さい。
申請時において既に受けている登録
新規の場合には、記入する必要はありません。
更新申請の場合にのみ、前回の通知書の登録番号「宮崎県知事（登－○○）第○○号」と記入して下さい。
（Ａ４）
裏法第31条に規定する者（技術管理者）の氏名
面
分別　良三
営業所の名称及び所在地
所
在
地
郵便番号（　－　）　電話番号（　）　－　フリガナ
名
称
ミヤザキゲンキカイタイ
宮崎県宮崎市橘通東２－１０－１
郵便番号（８８０－８５０１）
宮崎元気解体
電話番号（０９８５）２６－７１７６
フリガナ
法定代理人が氏
名
個人である場
合
住
所
※ 屋号を記入して下さい。
郵便番号（
－
）
電話番号（　）　－
支店等が有る場合には、同様に下
フリガナ
に記載して下さい。氏名
郵便番号（
未成年者で
ある場合の
法定代理人法定代理人が
住
－
）
所
電話番号（　）　－
フリガナ
役　員　の　氏　名
役名等（常勤・非常勤）
法人である場
合
他の都道府県知事の登録状況
登
備
１
２
３
４
録
番
号
登
録
番
号
他の都道府県に登録のある場合に
考
のみ、記入をして下さい。
※印のある欄には、記載しないこと。
「新規・更新」については不要なものを消すこと。
総株主の議決権の100分の５以上を有する株主又は出資の総額の100分の５以上に相当す
る出資をしている者については、「役名等」の欄には「株主等」と記載することとす
る。
「営業所の名称及び所在地」の欄には、登録を受けようとする都道府県の営業所だけで
なくすべての営業所について記載すること。

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