別記様式第１１号（第１１条関係） 表面 法人用 記載例 特例浄化槽工事業者届出書 管理課で記入しますので、記入しない で下さい。 ※届出番号 宮崎県知事（ 届 ） 第 号 ※登録年月日 年 月 日 この届出書により、次のとおり届出をします。 平成 ２７ 年 ４ 月 ３ 日 必ず、記入して下さい。 有限会社 宮崎元気設備 代表取締役 宮崎 元気 届出者 会社の代表取締役の実印を必ず 押印して下さい。 宮 崎 県 知事 フ リ ガ ナ 氏 名 又 は 名 称 ○○ ○○ 殿 ﾐﾔｻﾞｷｹﾞﾝｷｾﾂﾋﾞ 有限会社 宮崎元気設備 郵便番号（ ８８０ － ８５０１ ） 住 所 印 宮崎県宮崎市橘通東２丁目１０番１号 電話番号（ ０９８５ ） ２６ － ７１７６ 法 人 に あ っ て は フ リ ガ ナ 代 表 者 の 氏 名 建 １ た 号 設 項 建 及 業 の 設 び 法 許 業 許 第 可 、 可 ３ を 許 年 条 受 可 月 第 け 番 日 浄 化 槽 工 事 業 を 開 始 し た 年 月 日 ﾐﾔｻﾞｷ ｹﾞﾝｷ 土木工事業、建築工事業及び管工 事業のうち許可を取得しているも のについてのみ記載し、それ以外 の業種は記入しないで下さい。 宮崎 元気 許可を受けた建設業 許 可 番 号 許 可 年 月 日 土木工事業 宮崎県知事（般－22) 第○○○○○号 平成22年4月23日 建築工事業 宮崎県知事（般－24) 第○○○○○号 平成24年11月9日 管工事業 宮崎県知事（般－22) 第○○○○○号 平成22年4月23日 平成 ２７ 年 ４ 月 １ 日 最初に浄化槽工事業を開始した年月日を記載してください。 裏面 浄化槽工事業を営む営業所の名称及び所在地並びに当該営業所に置かれる浄化槽設備 士の氏名及びその者が交付を受けた浄化槽設備士免状の交付番号 営 業 所 浄化槽設備士 所 在 地 フ リ ガ ナ 名 称 郵便番号（ － ） フ リ ガ ナ 氏 名 免状の交付番号 ｶﾝｷｮｳ ﾏﾓﾙ 環境 守 第○○○○○○○○○号 電話番号（ ） －００００ ホンシャ 本 社 宮崎県宮崎市 橘通東２－１０－１ 郵便番号 （８８０ － ８５０１） 電話番号 （０９８５）２６－７１７６ ※ 浄化槽設備士の略歴書は、この欄 に記載した全員分が必要になります。 ※ 宮崎県内にある営業所だけではなく、浄化槽工事業を営む全ての営業所を記 載して下さい。 ※ 浄化槽設備士が置かれている営業所が分かるように「営業所」欄と「浄化槽 設備士」欄は各々対応させて記載して下さい。 他の都道府県知事への届出状況 届 出 番 号 知事（届 ）第 号 備 届 出 番 号 知事（届 ）第 号 考 ※印のある欄には、記載しないこと。 １． 「浄化槽工事業を営む営業所の名称及び所在地並びに当該営業所に置かれる浄化槽設備士の氏 ２． 名及びその者が交付を受けた浄化槽設備士免状の交付番号」欄には、届出をする都道府県の営業 所だけでなく、浄化槽工事業を営むすべての営業所について記載することとし、「営業所」欄と 「浄化槽設備士」欄は、各々対応させて記載すること。 法第33条第4項及び法附則第4条に該当する者については、「浄化槽工事業を開始した年月日」 ３． の欄の記載を要しない。
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