様式第１号 年 月 日 （宛先） 茅野市長 申請者住所 氏名 印 (被 接 種 者 と の 関 係 ) 予防接種費償還払申請書兼請求書 予 防 接 種 費 の 償 還 払 を 受 け た い の で 、関 係 書 類 を 添 え て 下 記 の と お り 申 請・請 求 します。 なお、この申請にあたり、住民基本台帳等の確認をすることに同意します。 記 １ 被接種者 被接種者 氏 名 住 生年月日 所 電話番号 ２ 予防接種 予防接種の種類 接種日 接種医療機関 請求金額 ＊請求金額は、領収書に記載された接種に要した金額になります。 ３ 振込先 金融機関 支店・支所 （ ﾌﾘｶﾞﾅ） 口座名義 口座種別 ４ 普通 ・ 当座 口座番号 関係書類 (１ )接 種 し た 医 療 機 関 の 領 収 書 の 原 本 (２ )予 防 接 種 の 記 録 が 記 載 さ れ て い る も の （ 母 子 健 康 手 帳 、 予 防 接 種 済 証 等 ） (３ )そ の 他 市 長 が 必 要 と 認 め る 書 類
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