（別紙１） ※区商連発行の商品券取扱店については、今回の申込みは必要ありません 区商連60周年事業「プレミアム商品券フェア」取扱店登録申込書兼誓約書 江戸川区商店街連合会会長 江戸川区商店街振興組合連合会理事長 殿 区商連60周年事業「プレミアム商品券フェア」取扱店募集要項に同意し、取扱店になることを申 込みます。また、要項に基づき取扱店の責務等について遵守することを誓います。 郵便番号 〒 平成 年 月 日 ― 所 在 地 江戸川区 店 舗 名 店 舗 代 表 者 名 印 情 電話番号 報 業 ＦＡＸ 種 主な営業品目 ※具体的に記入してください。 主な営業形態 店舗面積 ㎡ 年 商 円 換金用口座情報 信用金庫 指定金融機関名 信用組合 本 店 支 店 出張所 本・支店名 ※本申込書に記入された個人情報等につきましては、本事業及び各種情報提供の目的にのみ使用します。 事務処理欄 受付印 商店街コード 加盟店コード 受付商店街名 取扱店登録料区分 2,000円 （∼500㎡未満） 10,000円 （500∼1,000㎡未満） 20,000円 （1,000㎡以上）
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