不在者投票宣誓書兼請求書【様式県議】 [PDFファイル

（不在者投票用）
宣誓書兼請求書
私は、平成２７年４月１２日執行の青森県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該
当する見込みです。
次の１から５及びアからオのいずれかに○を付してください。
（　）には、具体的に記載してください。
ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員
１
エ．本人又は親族の冠婚葬祭　オ．その他（　）
に従事
１以外の用事又は事故のため、
２
ア．他の市町村　イ．町内（　）
に外出・旅行・滞在
３
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難　イ．刑事施設等に収容
４
交通至難の島等（　）に居住・滞在 ※具体的に記載して下さい。
５
住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓い、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
平成２７年４月　日
しめい
生年月日
氏　名
〒　－
明治
大正
年　月　日
昭和
平成
世帯主名
（　）
電話
現住所
（送付先）
※送付先の住所（アパート・寮の名前・○○号室まで）を正確に記載してください
選挙人名簿に記載
されている住所
（現住所と異なる場合のみ掲載すること）
おいらせ町
町内名
おいらせ町選挙管理委員会委員長　様
事務局記載事項（記入しないでください）
区
町　内　名
頁
番
性　別
備　考
男・女
：

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